Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант (История болезни 54-летней пациентки)

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О.:

Возраст: 54 года

Образование: высшее

Семейное положение: замужем

Место жительства:

Место работы: пенсионерка, инвалид 1 группы по общему заболеванию

Кем направлен: поликлиника

Дата поступления: 30.01.06    15:25

Диагноз направившего учреждения: Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. Осл.: Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Хронический программный гемодиализ с 1995 г.

Диагноз при поступлении: Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. Осл.: Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Хронический программный гемодиализ с 1995 г.

Диагноз клинический:

Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант.

Осл.: Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Хронический программный гемодиализ с 1995 г.

Жалобы при поступлении:

Выраженную общую слабость, недомогание, бессонницу по ночам, сонливость днем, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 7 кг за последние 2 месяца, мышечную слабость, периодические судороги в нижних конечностях, тошноту, иногда рвоту, съеденной пищей,  икоту, неприятный горький привкус во рту, иногда понос до 3-4 раз в сутки, кожный зуд, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение артериального давления до мах цифр 220/120 мм.рт.ст., без особого эффекта от гипотензивных препаратов,  на фоне высокого артериального давления беспокоит пульсирующая головная боль в лобно – затылочной области, головокружение, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, звон в голове, ощущение учащенного сердцебиения.

Anamnesis ВТЭ:

Инвалид 1 группы по общему заболеванию. Не работает. Б/л не нужен.

Anamnesis morbi:

Пациентка в 27 лет перенесла острый гломерулонефрит. В последующем сохранялся стойкий мочевой синдром с протеинурией до 100-200 мг/сут., микрогематурией, умеренной цилиндрурией. С 1980 г. отмечает повышение артериального давления до мах цифр 180/110 мм. рт. ст. По поводу чего лечилась по м/жительства, диагностирован: хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант течения. Через 5 лет после установления диагноза пациентка стала отмечать учащение ночных мочеиспусканий до 3-4 раз, сухость кожных покровов. Затем ночные мочеиспускания стали реже (до 1-2 раз в сутки), появились общая слабость, недомогание, головные боли, неприятный привкус во рту, тошнота, иногда рвота, поносы до 3 раз в день, понизился аппетит, снизилась масса тела.  По поводу выше перечисленной симптоматики пациентка была обследована в ККБ в нефрологическом отделении, диагностирован: хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант течения, осл.: хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. С этого времени (с 1995 г.) на хроническом программном гемодиализе.

Настоящая госпитализация для обследования, проведения очередного сеанса программного гемодиализа.

Anamnesis vitae:

Родилась и выросла в г. Зеленогорске в семье из 3 – х человек в удовлетворительных бытовых условиях. Родилась доношенным ребенком. Развивалась согласно возрасту. В 7 лет пошла в школу, которую закончила и золотой медалью. После окончания школы поступила и закончила  педагогический институт. Работала в школе №45 учителем биологии. Рабочий день был с 8 ч. до 16 ч., обед с 13ч. до 14ч. В настоящее время не работает, является инвалидом 1 группы по общему заболеванию.

Жилищно – бытовые условия благоприятные. Питается регулярно, соблюдает диету. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет, язвенную болезнь, венерические заболевания отрицает. Часто болеет ОРВИ. В детстве перенесла ветряную оспу. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Гемотрансфузий, операций, травм не было.

Месячные отсутствуют - менопауза. Аллергии на лекарственные препараты нет. Наследственность не отягощена.

STATUS PRAESENS:

Состояние больной средней степени тяжести. На момент осмотра находится в ясном сознании. Память и внимание сохранены. Положение активное. Телосложение правильное. Астеник.

Температура тела 36, 6С. Вес 57 кг. Рост 167 см.

Подкожно – жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Отеков нет.

Степень развития мускулатуры умеренная, тонус мышц снижен. Болезненности при пальпации мускулатуры не выявлено. Периодические фибриллярные подергивания различных групп скелетной мускулатуры.

Кожные покровы бледные, с буровато – грязным оттенком, сухие, шелушащиеся. Экскориации. Высыпаний нет.

Периферический лимфатические узлы не пальпируются.

Костно – суставная система: видимой деформации скелета нет. Суставы обычной формы, безболезненны при пальпации. Движения в суставах активные, безболезненные, хруста при движении нет.

Дыхательная система: ЧДД 20 в минуту. Тип дыхания  смешанный. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрична, обе ее половины участвуют в акте дыхания. При пальпации  безболезненна, эластична. Нижние границы легких в пределах нормы.