Деформирующий остеоартроз: этиология, патогенез, клиника, классификация и лечение

Деформирующий остеоартроз

- это дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща.  Составляет 10-12 % всех заболеваний суставов.

Этиология:

Различают 2 вида ДОА:

1). Первичный ДОА – развивается на неизмененном хряще (преждевременное его старение).

§  Есть генетическая предрасположенность.

§  Эндокринный фактор (у женщин часто – в период климакса).

§  Микротравмы суставного хряща у спортсменов.

2). Вторичный ДОА – развивается на измененном хряще, чаще из-за:

§  Травмы

§  Врожденные нарушения статики (сколиоз, плоскостопие).

§  Слабость мышц и связок (гипермобильность суставов.

§  Артриты в анамнезе.

§  Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей (напр. врожденная дисплазия бедра).

Т.е. при вторичном ДОА снижается резистентность хряща к обычной нагрузке.

Патогенез:

1). Изменение суставных поверхностей кости: нарушается обмен протеогликанов хряща à  снижается эластичность хряща, он уплотняется, истончается, на нем образуются трещины (обнажается кость).  Кость испытывает повышенную нагрузку à подхрящевой остеосклероз (это компенсаторный механизм).  Образуются эрозии (эрозивный артроз) à разрастание остеофитов по краям сустава à сустав деформируется.

2). Может развиться реактивный синовит (т.к. остеофиты травмируют окружающие ткани).

3). Фиброзно-склеротичнские изменения синовиальной оболочки à ограничение подвижности.

Клиника:

Жалобы:

1). Боли в суставах (при нагрузке), усиливаются к вечеру, сильнее  - в первую половину ночи.  Характерны стартовые боли (при начале движения после длительной неподвижности). При ущемлении “суставной мыши” (кусочки отломившегося хряща) – боли  резкие, невозможно совершить движение.

2). Тугоподвижность суставов с утра (но не > 5 минут, в отличие от РА). Это вызвано повышенной вязкостью синовиальной жидкости.

3). Хруст в суставе.

4). Изменение формы сустава.

5). Ограничение движений в суставе.

Объективные признаки:

1). Деформация, дефигурация суставов.

2). Гиперемия кожи над суставом.

3). Атрофия мышц – возникает через десятки лет (а при РА – быстрее).

4). При пальпации – гиперемия сустава.

Дополнительные методы:

1). Анализ крови – в норме (если нет синовита).

2). Биохимические тесты – в норме (в отличие от РА).

3). Синовиальная жидкость: количество клеток в 1 мм³ – не > 5 х 10³ .  Нейтрофилов – не > 50%.

4). Используют также артроскопию (для ранней диагностики), томографию.

5). Контрастная рентгенография с верографином.

6). Рентгенография – ставят рентгенологическую стадию ДОА по Келлгрену:

Стадия	Суставная щель	Остеофиты	Субхондральный склероз	Деформация суст. поверхности
I	N	Единичные и небольшие	Отдельные островки	Нет
II	Сужена только в медиальном отделе	Единичные, но выраженные	Выражен на всем протяжении	Незначительный
III	Сужена на всем протяжении	Множественные	Резко выражен	Умеренный
IV	Сужена в 2-3 раза	Множественные, резко выраженные	Далеко зашедший	Выраженный

Отдельные формы ДОА:

ДОА тазобедренного сустава:

- самая тяжелая и самая частая форма ДОА. У женщин течет более тяжело. Симптомы:

1). Боли механического характера, ощущаются не в суставе, а в колене, паху, ягодице, пояснице.

2). Конечность укорачивается (при 2-хстороннем поражении – утиная походка).

3). Боль возникает раньше изменений на Rg.

4). Рано наступает ограничение движений. Характерен следующий порядок: внутренняя ротация, отведение и приведение, наружная ротация и под конец – даже сгибание и разгибание.

5). Вынужденное положение конечности – сгибание и приведение.

ДОА коленного сустава:

- чаще встречается у женщин после 50 лет (особенно страдающих варикозом и ожирением).

1). Процесс 2-хсторонний, но боли часто беспокоят только в 1 суставе. Поэтому нужен снимок обеих ног.

2). Боль особенно усиливатеся при ходьбе по лестнице вниз.

3). Лоль вначале локализуется в области внутренней поверхности сустава.

4). Симптом “подкашивания” ног.

5). Ограничивается сначала сгибание, а затем и разгибание. При ослаблении боковых связок возникате гипермобильность сустава. Часто присоединяется вторичный синовит.

ДОА дистальных  межфалагновых суставов (узелки Гебердена):

- может сочетаться с узелками Бушара (проксимальные межфаланговые суставы). Чаще наблюдается у женщин, особенно в климаксе.

1). Чаще поражаются I и III пальцы рук.

2). Незадолго до образования узелков в суставах возникают парестезии.

3). Сначала узелки болезненны, затем становятся безболезненными при пальпации.

4). Характерна узурация суставов (а не остеофитоз).

5). Часто присоединяется синовит.

Полиостеоартроз:

- множественное поражение периферических суставов.

1). Харктерно поражение позвонков.

2). Поражение периартикулярных тканей, тендовагиниты.

Классификация:

1). Первичный или вторичный.

2). Клинические формы:

§  моноартроз

§  олигоартроз

§  полиостеоартроз (узелковый или безузелковый).

3). По локализации: ДОА тазобедренного сустава, гонартрозы, ДОА межфаланговых суставов.

4). По течению:

§  быстропрогрессирующее

§  медленнопрогрессирующее (после 40 лет).

5). Рентгенологическая стадия по Келлгрену.

6). Степень компенсации:

§  компенсированная

§  декомпенсированная

-  с наличием вторичного синовита

-  с наличием болевого синдома.

7). Нарушение функции сустава (НФС):

I – сохранена профессиональная трудоспособность.

II – утрачена профессиональная трудоспособность.

III – утрачена способность к самообслуживанию.

Диагностические критерии ДОА:

§  Боли в суставах к концу дня – 1 у.е.

§  Боли в суставах, нагрузочные (в покое снижаются) – 2 у.е.

§  Деформация сустава за счет остеофитов – 4 у.е.

§  Сужение суставной щели – 2 у.е.

§  Остеосклероз суставной поверхности – 4 у.е.

§  Остеофитоз – 6 у.е.

8 и > у.е. говоритопределенном ДОА,

4-7 у.е. – вероятный ДОА,

<3 у.е. – диагноз отвергается.

Дифференциальный диагноз:

С ревматоидным артритом:

Для него харкетерно поражение мелких суставов, внутренних органов, ранняя атрофия мышц, ревматоидные узелки на локтевых суставах (обратимы), специфические лабораторные пробы, на Rg – узурация и остеопороз.

С подагрическим артритом:

Характерны подагрические приступы болей (в большом пальце стопы), узелки