Киста левого яичника, состояние после операции (История болезни 49-летней пациентки)

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Ю.В.Раскуратов

Преподаватель: асс., к.м.н. И.А.Паренкова

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

Куратор: студенты 510 группы

V курса лечебного факультета

Д.С.Кузьмич, М.А.Передня

В.В.Кочегуров, Т.Б.Измайлов

Дата курации: 21.04.2005 г.

I. Субъективное исследование.

1. Паспортная часть

1.ФИО.

2. 49 лет

3. Образование: высшее, инженер.

4. Замужем

5.Находится под наблюдением женской консультации №5.

2.Жалобы.

1.Общие: Беспокоят периодические боли в сердце без четкой характеристики, перебои, сердцебиения.

2.Специальные гинекологические: на момент курации жалоб не предъявляет.

3. Анамнез жизни.

1. Наследственность по материнской линии отягощена по бронхиальной астме, ИБС. По отцовской линии - гипертоническая болезнь.

2.Заболеваний в периоде новорожденности не было, в детстве и пубертатном периоде частые простудные заболевания, ангины. В репродуктивном периоде: эрозия шейки матки, гнойный мастит слева – 1977 г.; язвенная болезнь, варикозная болезнь, желчекаменная болезнь, артериальная гипертония 2 ст.

3. Непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств не отмечает.

4. Применение глюкокортикоидов отрицает.

5. Гемотрансфузий не было.

6. Менструальная функция. Менархе в 11 лет, менструации были нерегулярные, редкие, обильные, резко болезненные, продолжительностью от 3 до10 дней. Регулярный цикл установился в 30 лет после вторых родов и постановки ВМС, по 5-7 дней через 30 дней, болезненные, обильные. Последняя менструация два года назад.

7. Половая жизнь. Начало с 21 года в браке.

8. Паритет. Беременность в 1977 году закончилась срочными родами, осложненными разрывом промежности, послеродовый мастит слева; беременность – медицинский аборт без видимых осложнений; беременность, закончившаяся выкидышем; беременность в 1983 году, закончившаяся срочными родами без осложнений; 2 беременности – медицинские аборты без видимых осложнений.

9. Перенесенные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки в 1977 году (ДЭК в 1977 году).

4. Анамнез заболевания.

В ноябре 2004 года при профосмотре была выявлена киста левого яичника. До этого жалоб и изменения самочувствия не было. Проводилось динамическое наблюдение до марта 2005 года, был отмечен рост кисты. Больная была направлена в гинекологическое отделение родильного дома №5. Поступила 11 апреля для планового оперативного лечения. Было проведено обследование, предоперационная подготовка. 18 апреля выполнена операция удаления левых придатков матки.

Больная находится в послеоперационном периоде, осложнений нет

II. Объективное исследование.

1. Осмотр. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые нормального цвета и влажности. Нормостенический тип конституции, умеренного питания. Телосложение правильное. Оволосение по женскому типу.

2. Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии звук ясный легочный. Границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 14 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Границы сердца в пределах нормы. Тоны звучные, ритмичные. ЧСС 74 удара в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс одинаковый на обеих руках, хорошего наполнения и напряжения.

Пищеварительная система. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот умеренно болезненный в области послеоперационного рубца, в остальных отделах безболезненный. Выслушивается перистальтический шум. Печень по краю реберной дуги, край печени острый, гладкий, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.

Мочевыделительная система. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочится свободно.

Со стороны нервной, эндокринной систем патологических изменений не выявлено.

3. Гинекологическое исследование.

Находится в менопаузе.

1.Наружные половые органы развиты правильно, малые половые губы нормально развиты, прикрыты большими половыми губами. Оволосение по женскому типу. Клитор нормальный.

2.Влагалище рожавшей, перегородок нет. Слизистая складчата, розовая, не отечна. Шейка матки цилиндрическая. Эрозий, эндоцервицита, полипов нет. Зев щелевидный закрыт.

3.При пальпации больших половых губ, бартолиниевых желез, паракольпоса, сводов, шейки матки болезненности и патологических образований нет.

4.Бимануальное влагалищное исследование. Тело матки не увеличено, отклонено кзади, нормальной консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки справа не пальпируются. Слева в левой подвздошной области спереди и выше матки определяется округлое, мягкоэластичное образование, диаметром приблизительно 5 см, безболезненное, малосмещаемое. Крестцово-маточные связки не изменены.

III. План обследования

1)  Анализ крови клинический

2)  Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, холестерин, ПТИ, фибриноген, общий билирубин, АЛТ, АСТ, β-ЛП).

3)  Общий анализ мочи

4)  УЗИ брюшной полости и органов малого таза

5)  ЭКГ

6)  ФЛГ грудной клетки

7)  Консультация терапевта, кардиолога

8)  Гистероскопия

9)  Анализ крови на опухолевые маркёры

10)  Анализ крови на anti-HCV, HBs-Ag.

11) Анализ крови на RW, ВИЧ.

12)  Анализ крови на свёртываемость по Сухареву, группу крови, резус-фактор.

13)  Гистологическое исследования материала, полученного при запланированной операции.

Дополнительные методы исследования.

1) Анализ крови клинический. 12.04.

Эритроциты – 4,5*10¹²/л, Hb – 150 г/л, ц.п. 1, гематокрит 45%, лейкоциты – 8,5*10⁹/л, базофилы – 1, эозинофилы – 3, п/я – 9, с/я – 59, лимфоциты – 20, моноциты – 8, СОЭ – 20 мм/ч, тромбоциты 239%10⁹/л.

Свертываемость крови по Сухареву. Начало 4 мин конец 5 мин.

Заключение: увеличение СОЭ.

2) Биохимический анализ крови. 12.04.

Билирубин общий 10,4 мкмоль/л, АСТ 0,21, АЛТ 0,32, общий белок 66 г/л, фибриноген 5,5 г/л.

Заключение: норма.

3) Общий анализ мочи. 14.04.

Цвет соломенно-желтый, полная прозрачность, реакция кислая, удельный вес мало мочи. белка нет сахара нет

Эритроциты – единичные

Лейкоциты – 2-3 в п/зр

Эпителий – 3-5

Слизь ++

Заключение: Наличие слизи.

4)22.03. HBs Ag, анти-HCV не обнаружены. RW отрицательная, антитела к ВИЧ не обнаружены.

5)23.03. группа крови A(II), Rh (-).

6) ЭКГ от 15.02.

Заключение: Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, распространенные изменения миокарда левого желудочка (ишемические?) задне-верхушечно-боковых отделов.

7) ЭХО КГ от 1.04.05.

Заключение: гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка. Повышенное количество перикардиальной жидкости по задней стенке.

8) Консультация терапевта 20.04.

ВСД по смешанному типу. На момент осмотра противопоказаний к операции нет.

9) Рентгенологическое исследование желудка. 14.03.

Органической патологии не выявлено.

10) Консультация кардиолога 6.04.

Противопоказаний к оперативному лечению нет

11) УЗИ органов малого таза от 28.03.05.

Матка 56х33х42 мм, строение миометрия не изменено, эндометрий