Перкуссия и пальпация печени, желчного пузыря и селезенки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

                                                                                    Обсуждено на заседании

                                                                                    кафедры пропедевтики

                                                                                    внутренних болезней

                                                                                    Протокол №__________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтики внутренних болезней

Тема:  Перкуссия  и пальпация печени,  желчного пузыря и селезенки.

Время: 3 часа

1.  Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний 

1.1. Цель занятия

Научиться методам объективного клинического обследования больных с заболеваниями гепатобилиарной системы – пальпации и перкуссии печени, желчного пузыря, селезенки.

1.2. Мотивация для усвоения темы

В терапевтической практике для диагностики заболеваний печени, желчевыводящих путей и селезенки широко используются такие методы клинического обследования больных, как пальпация и перкуссия. Методикой и техникой данных методов врач-терапевт должен овладеть в совершенстве.

1.3. Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать.

1. Основные объективные симптомы и болезненные зоны, свидетельствующие  о воспалении   желчного пузыря.

2. Методику перкуссии печени по способу М.Г. Курлова.

3. Методику определения границ абсолютной тупости печени по способу В.П. Образцова.

4. Методику пальпации нижнего края печени.

5. Методику пальпации и перкуссии селезенки.

6. Методику пальпации желчного пузыря.

Студент должен уметь.

1. Определять болезненные точки и симптомы при заболеваниях желчного пузыря.

2. Определять  перкуторно размеры печени по способу М.Г. Курлова.

3. Определять границы печени по методу В.П. Образцова.

4. Проводить пальпацию нижнего края печени и давать  клиническую    оценку  данным пальпации.

5. Проводить пальпацию селезенки и определять ее перкуторные размеры.

6. Систематизировать и давать интерпретацию данным объективного исследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

2.  Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1.  Анатомия органов брюшной полости.

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Какие симптомы и болезненные зоны свидетельствуют  о воспалении   желчного пузыря?

2. Методика определения границ абсолютной тупости печени, причины их изменения.

3. Методика перкуссии печени по способу М.Г. Курлову, размеры печени в норме.

4. Правила пальпации нижнего края печени.

5. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.

6. Методика пальпации желчного пузыря.

7. Методика перкуссии селезенки, ее размеры в норме.

8. Правила пальпации селезенки, причины ее увеличения.

4. Практическая часть занятия

1. Определение болезненных точек и перкуторных симптомов при заболеваниях желчного пузыря.

2. Определение  перкуторно размеров печени по М.Г. Курлову.

3. Определение границы печени по способу В.П. Образцова.

4. Проведение пальпации нижнего края печени и оценка  данных пальпации.

5. Проведение пальпации селезенки и определение ее перкуторных размеров.

6. Систематизация и интерпретация данных объективного исследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

5. Ход занятия

В ходе занятия отрабатываются практически навыки (см. п. 4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

1. Какие симптомы и болезненные зоны свидетельствуют  о воспалении желчного пузыря?

При поверхностной пальпации живота в фазе обострения хронического холецистита и при наличии гиперфункции желчевыводящих путей можно выявить резистентность передней брюшной стенки в правом подреберье, особенно в точке Маккензи (пересечение наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой), в месте проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку.

Кроме того, при пальпации и перкуссии живота можно выявить ряд симптомов, которые по предложению Я. С. Циммермана (1992 г.) подразделяются на три группы.

I группа. Сегментарные рефлекторные симптомы. Они обусловлены длительным раздражением сегментов вегетативной нервной системы, иннервирующих билиарную систему, и выявляются в период обострения заболевания. Эти симптомы подразделяют на 2 подгруппы.

1.   Висцеро-кутанные болевые точки и зоны. Выявляются путем надавливания пальцем на органоспецифические точки кожи. При этом в точке пальпации возникает боль:

1)  точка Маккензи (см. выше);

2)  точка Боаса – локализуется по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков;

3)  зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда - зоны гиперчувствительности и болезненности вокруг точек Боаса и Маккензи.

2.  Кожно (кутанно) – висцеральные симптомы.  Воздействие на органоспецифические точки вызывает боль в самой точке и боль, иррадиирующую в область желчного пузыря.

1)  симптом Алиева – выявляется при надавливании на точки Маккензи и Боаса;

2)  симптом Айзенберга I – короткий удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает боль в правом подреберье.

II группа. Рефлекторные болевые зоны и точки, расположенные в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы. Эти симптомы обусловлены перевозбуждением вегетативной нервной системы в результате упорного, с частыми рецидивами течения хронического холецистита, что приводит к иррадиации рефлексов по всей правой половине тела.

Выявление симптомов основано на надавливании кончиком указательного пальца в следующих точках:

-  точка Бергмана (орбитальная точка) – у верхневнутреннего края орбиты;

-  точка Йонаша (затылочная точка) - в месте прикрепления трапецевидной мышцы к затылочной кости;

-  точка Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

-  точка Харитонова (межлопаточная точка) – на средине горизонтальной линии, проведенной через средину внутреннего края правой лопатки;