Принципы лечения острой почечной недостаточности

Страницы работы

2 страницы (Word-файл)

Содержание работы

III раздел. Вопрос № 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это синдром внезапного снижения скорости гломерулярной фильтрации различной этиологии, который сопровождается задержкой в организме продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина), нарушениями водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и других гомеостатических констант организма.

В соответствии с тремя группами этиологических факторов выделяют:

·  Преренальную ОПН;

·  Ренальную ОПН;

·  Постренальную ОПН.

Клинические проявления ОПН у детей различны в зависимости от причины и стадии ОПН. Выделяют следующие стадии патологического процесса:

1.  Начальная стадия;

2.  Олигоанурическая стадия;

3.  Стадия восстановления диуреза и полиурии.

4.  Стадия выздоровления (исхода ОПН).

Принципы лечения почечной недостаточности.

Лечение ОПН начинается с лечения основного заболевания, приведшего к развитию ОПН, или ликвидации причины ее, и на начальном этапе может носить характер лечебно-диагностического приема.

Лечение преренальной ОПН включает возмещение объема циркулирующей крови и стабилизацию гемодинамики путем внутривенного введения изотонического раствора хлорида натрия 20 мл/кг и/или СЗП, 5% альбумина в дозе 3-5-10 мл/кг в течение 0,5-2 часа под контролем ЦВД. В конце инфузии показано внутривенное введение фуросемида в дозе 1-2 мг/кг. Значительное увеличение диуреза (2мл/кг/час) свидетельствует о преренальной почечной недостаточности. Если диурез не восстановился, необходимо продолжать регидратацию в объеме 5-10 мл/кг/час с ежечасным контролем ЦВД и повторным введением фуросемида через 2 и 4 часа. Эти мероприятия являются лечебно-диагностической пробой и, при отсутствии эффекта от вышеуказанной терапии, можно диагностировать ренальную ОПН.

В последующем терапия острой почечной недостаточности определяется стадией ОПН и носит посиндромный характер.

1.  Коррекция водно-электролитных нарушений:

·     После проведения инфузионной терапии и сохраняющейся олигурии или анурии введение жидкости должно быть ограничено до 10 мл/кг в сутки (неощутимые потери), с добавлением количества жидкости, равного суточному диурезу за предыдущие сутки, плюс количество жидкости необходимой для возмещения патологических потерь (потери с рвотой, жидким стулом и др.). При отсутствие дефицита ОЦК проводится лечение диуретиками. Наиболее часто используют маннитол и фуросемид. Маннитол применяется в виде инфузии 20% раствора в дозе 0,2(0,5) г/кг в течение 30-60 минут (эффективен на ранних стадиях ОПН). Фуросемид вводится в разовой дозе 1-2-(5) мг/кг внутривенно 3-6 раз в день. При отсутствии эффекта от фуросемида в дозе 10 мг/кг/сут (диурез не увеличился) дальнейшее лечение этим препаратом противопоказано. Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза могут быть использованы дофамин 1,5-3 мкг/кг/мин или эуфиллин в дозе 0,4-0,8 мг/кг/мин.

·     Профилактика и лечение гиперкалиемии должны проводится уже при повышении калия до 5,5 ммоль/л. Из пищи исключают продукты богатые калием (соки, фрукты, картофель и др.), отменяют инфузионные растворы и медикаменты, содержащие калий. При повышении калия выше 6,0 ммоль/л проводят неотложные мероприятия, которые включают: внутривенное введение 20% р-ра глюкозы с инсулином, бикарбоната натрия, глюконата кальция.

·      Гипонатриемия часто встречается на фоне гипергидратации у больных с ОПН, которая чаще всего не требует коррекции натрием. Однако при снижение натрия менее 120 ммоль/л возникает симптоматика, обусловленная отеком головного мозга и кровоизлияниями, что требует ограничения водной нагрузки и проведения диализа.

2.  Коррекция кислотно-щелочного состояния.

            При ОПН у больных всегда отмечается метаболический ацидоз, часто декомпенсированный. Для коррекции ацидоза используется внутривенное введение 8,4% р-ра гидрокарбоната натрия, промывание желудка и кишечника 2 – 5% содовым раствором.

3.  Лечение артериальной гипертензии.

            Гипертензия у детей с олигоанурией чаще является проявлением первичного заболевания почек (гломерулонефрит, системные васкулиты), увеличения объема внеклеточной жидкости или сочетания этих причин. Лечебные мероприятия начинают с ограничения натрия и воды. Планово чаще назначают блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин) и ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприл, эналоприл). При развитии гипертензивного криза назначаются гипотензивные препараты внутривенно: клофелин 2-6 мкг/кг, диазоксид 1,5-5-10 мг/кг, гидралозин 0,15-0,7 мг/кг.

4.  Коррекция анемии.

Лечение анемии, которая при ОПН может быть обусловлена увеличением ОЦК, гемолизом, снижением продукции эритропоэтина, кровотечением, ДВС синдромом не проводится при умеренном снижении гемоглобина. Переливание свежей крови, отмытых эритроцитов показано больным со снижением Нt менее 0,25 и Нв ниже 70 г/л. Инфузия проводится медленно в течение 4-6 часов, чтобы уменьшить риск гиперволемиии.

5.  Профилактика инфекционных осложнений проводится назначением антибиотиков широкого спектра действия (лучше пенициллинового ряда), макролидов, несколько осторожнее – цефалоспоринов в дозе 30-50% от возрастных.

6.  Соблюдение безбелковой и бессолевой диеты в первые 10-12 дней. Рекомендуются разгрузочные дни – яблочный, кефирный и т.д. При восстановлении диуреза постепенно в питание вводятся белковые продукты.

7.  Отсутствие эффекта от проводимой выше консервативной терапии на фоне неадекватной задержки жидкости, угрожающей жизни больного, является показанием к проведению гемодиализа.

Показания к диализу при ОПН.

1.  Анурия >24 часов.

2.  Олигурия >36-48 часов.

3.  Мочевина сыворотки крови >30 ммоль/л.

4.  Креатинин сыворотки крови >350 мкмоль/л.

5.  Суточный прирост мочевины >10 ммоль/л.

6.  Гиперкалиемия >6 ммоль/л.

7.  Метаболический ацидоз с рН <7,2 ммоль/л.

                         или бикарбонатом <10 ммоль/л.

8.  Гипонатриемия <120 ммоль/л.

9.  Гипернатриемия >160 ммоль/л.

10.  Гипокальциемия с судорогами при высоком уровне фосфатов в сыворотке.

Лечение постренальной ОПН дополнительно включает устранение препятствия оттоку мочи путем поэтапной хирургической коррекции обструктивной уропатии.

Похожие материалы

Информация о работе

Предмет:
Нефрология
Тип:
Ответы на экзаменационные билеты
Размер файла:
36 Kb
Скачали:
0