Ревматизм у детей. Принципы лечения и профилактики

III раздел. Вопрос № 2. Ревматизм у детей. Принципы лечения и профилактики.

Лечение ревматизма  проводится в условиях стационара на протяжении 1,5-2 мес., желательно с последующим продолжением в санаториях этапного лечения ;  если ребенок выписывается домой - он находится на домашнем режиме в течение 1,5-2 мес.  Постельный режим назначается на 2-3 недели, затем еще на 2 недели - полупостельный и через 6 недель от начала заболевания - тренирующий.  Диета - стол 10.. При явлениях СН ограничиваются поваренная соли и количество жидкости.

Медикаментозная терапия. Для подавления стрептококковой инфекции назначают антибиотики пенициллинового ряда на 4  недели  (пенициллин,  оксациллин 50-100 мг/кг). При непереносимости их - эритромицин (30 мг/кг).  Можно на 2 недели назначить пенициллин  внутримышечно или внутрь, а затем перейти на бициллин, - бициллин 5 назначается дошкольникам в дозе 750 тыс. ед. один раз в 10 дней, школьникам  -  1,5 млн.  один раз в 3 недели.  Такое лечение бициллином проводится в течение 3-х мес. ( продолжают  после  выписки  из стационара дома или в санатории).

К средствам  базисной  терапии  при  ревматизме относят противовоспалительные препараты.   Аспирин в дозе 0,2/год жизни назначается на месяц,  затем доза его снижается на 1/3 и больные получают препарат еще один месяц.  На третьем месяце лечения доза составляет 1/3 от исходной.  ГКС (предпочтение отдается преднизалону) назначаются из расчета 0,8-1 мг/кг/сутки.  Курс лечения ими составляет 1,5 мес.  Доза препарата  постепенно снижается через 2 недели от начала лечения.  Показания  для назначения ГКС:  возвратный  ревмокардит,  высокая активность процесса при первичном ревмокардите, СН.  Из нестероидных противовоспалительных препаратов( НПВП) предпочтение  отдается  индометацину  (2-3 мг/кг/сутки),  вольтарену (2-3мг/кг/сутки),  ибупрофену (5-10 мг/кг/сутки).  НПВП назначаются на2-3 мес.,  иногда до 6 мес.  при затяжном и рецидивирующем течении ревматизма, при подостром течении - после курса аспирина.  Хинолиновые препараты (резохин,  делагил,  плаквенил) 5-8 мг/кг/сутки назначаются на 3-6 мес.  при затяжном и рецидивирующем течении.  Их  можно  комбинировать с НПВП,  ГКС или назначать в виде монотерапии при минимальной активности процесса.  При непрерывно рецидивирующем течении с высокой активностью процесса  иногда применяется.  Азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг  2-3 недели,  с переходом на 1/2 дозы еще на 4 недели.

После выписки из стационара больные в течение месяца (при непрерывно рецидивирующем течении несколько месяцев) находятся дома или переводятся в санаторий этапного  лечения.  Они  продолжают  лечение,начатое в стационаре, находятся на тренирующем режиме. Посещение школы разрешается спустя 1 мес.  после выписки  из  стационара (при СН,  непрерывно-рецидивирующем течении - длительно занятия на дому).

Бициллинопрофилактика повторных атак ревматизма проводится круглогодично бициллином-1 или бициллином-5.  Дошкольникам  бициллин-1  вводится  в дозе 600 тыс.ед.,  школьникам 1 млн. 200 тыс.ед., бициллин-5 соответственно 750тыс.  ед.  и  1,5  млн.  ед  -  1 раз в 4 недели.  Весной и осенью (март-апрель и октябрь-ноябрь) одновременно с инъекциями бициллина назначается аспирин в дозе 0,1 г/год жизни в течение 1 мес.  Зимой и весной целесообразно дополнительно  назначается аскорбиновая кислота 0,5-1 г/сутки в течение месяца. Длительность проведения бициллинопрофилактики определяется  особенностями течения болезни:  1.больным,  перенесшим первичный ревмакардит без признаков клапанного  поражения  или  хорею  бициллино- профилактика проводится в течение 3-х лет ; 2.больным, перенесшим первичный ревмакардит с формированием порока сердца,  больным с возвратным ревмакардитом бициллинопрофилактика проводится 5 лет с момента последнего обострения болезни.  При  непереносимости  пенициллинов проводится сезонная профилактика аспирином.  Текущая профилактика ревматизма  заключается  в  тщательном  (до полного  выздоровления  и  нормализации анализов) лечении интеркурентных заболеваний с применением пенициллинового ряда  антибиотиков независимо от бициллинопрофилактики. Проводится тщательная санация очагов хр. инфекции. Все оперативные  вмешательства  у  больных ревматизмом должны проводиться под защитой пенициллина (он назначается за 2-3  дня  до  планового оперативного вмешательства и на 7-10 дней после него).  В качестве фоновой терапии используются витамины  (С,  А,  Е)  - курс  1 мес.  Антигистаминные препараты (тавегил,  диазолин,фенкарол)- 5-7 дней - курс лечения ими до 1 мес.

Первичная профилактика ревматизма.  Больные с острой носоглоточной инфекцией должны быть изолированы.  Лечение антибиотиками проводится  минимум 10 дней.  Препаратом выбора является пенициллин в дозе 30-50 тыс.ед./кг/сутки.  Если нельзя проводить внутримышечное введение, назначается оксациллин внутрь в дозе 1,5-2 г/сутки. Можно на 5 дней назначать пенициллин внутримышечно и затем однократно ввести бициллин-5 : дошкольникам 750000 ед., школьникам - 1,5 млн.ед.  При непереносимости пенициллинов назначают эритромицин 30 мг/

кг/сутки. Одновременно с антибиотиками рекомендуется на 10-14 дней назначить аспирин в дозе 0,1/год жизни.  После перенесенной острой стрептококковой  инфекции ребенок в течение месяца наблюдается педиатром еженедельно. Разрешение посещать детские учреждения дается только после анализа крови (СОЭ).

Особое внимание должно уделяться детям из  семей  с  отягощенным ревматизмом анамнезом.  После острой стрептококковой инфекции этим детям делают анализ крови дважды - спустя 10 и 20 дней, обязателен так же ЭКГ контроль.