Учитывая разнообразие механизмов устойчивости, высокую вероятность, но непрогнозируемый характер их сочетания у конкретного микроорганизма, можно представить всю сложность стандартизации эмпирической терапии госпитальных инфекций. Динамика распространения устойчивости микроорганизмов явно опережает устоявшиеся представления об эффективных схемах терапии. Например, распространенное мнение о том, что при комбинации цефалоспоринов с некоторыми аминогликозидами возможно получение большего эффекта (за счет того, что при устойчивости к цефалоспоринам микроорганизмы могут сохранить чувствительность к аминогликозидам), на практике совершенно не оправдывается. По нашим наблюдениям, в Москве практически все штаммы грамотрицательных микроорганизмов, устойчивые к цефалоспоринам III поколения, обладают резистентностью к тобрамицину и гентамицину. На определенный эффект можно рассчитывать лишь при включении в комбинацию амикацина.
Конечно, далеко не все возбудители госпитальных инфекций характеризуются высоким уровнем и сложными механизмами устойчивости. Частота устойчивости и ее механизмы могут существенно отличаться в учреждениях, расположенных даже в одном городе. Так, частота распространения метициллинрезистентных стафилококков в различных учреждениях Москвы колеблется от 1-2 до 60% и более. Вариабельность частоты устойчивости к цефалоспоринам III поколения и аминогликозидам достигает 30–40%.
Как же можно в такой ситуации планировать эмпирическую терапию? С учетом общих соображений о свойствах антибиотиков и механизмов устойчивости к ним в качестве наиболее эффективной схемы эмпирической терапии тяжелых и крайне тяжелых инфекций неясной этиологии (при исключении грибов!) можно предложить комбинацию карбапенемов и гликопептидов. Однако о широком применении такой схемы не может быть и речи из-за ее стоимости, превосходящей разумные пределы. Таким образом, следует признать, что без современной микробиологической диагностики, мониторинга этиологической структуры возбудителей госпитальных инфекций и их антибиотикорезистентности в каждом конкретного учреждении не может быть и речи об эффективной эмпирической терапии внутрибольничных инфекций.
В качестве приема обоснования и разработки локальной схемы эмпирической терапии можно привести работу C.Pena и соавт. [6]. В больнице на 1000 коек в качестве стандартной схемы эмпирической терапии госпитальных инфекций использовали цефалоспорины III поколения. В 1993 году отмечено появление штаммов K. pneumoniae, обладавших не характерным для данного стационара спектром антибиотикочувствительности. Проведенные исследования показали, что в стационаре циркулирует один эпидемическй клон клебсиелл, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра и обладающих ассоциированной устойчивостью к фторхинолонам. Наряду с некоторыми противоэпидемическими мероприятиями была предложена новая схема эпирической терапии госпитальных инфекций, основой которой стали имипенем и пиперациллин/тазобактам. Применять цефалоспорины III поколения было разрешено для лечения тяжелых внебольничных инфекций и инфекций, вызванных возбудителями с подтвержденной чувствительностью. В результате изменений схемы эмпирической терапии удалось повысить ее эффективности; более того, через 2 года из стационара был полностью элиминирован клон антибиотикоустойчивых клебсиелл.
В заключение следует подчеркнуть, что стандартизации эмпирической антибактериальной терапии госпитальной инфекций – это прежде всего творческое применение наиболее современных стандартов микробиологической диагностики. Под этим подразумевается качественное выделение и надежная идентификация этиологического агента с последующим определением механизмов устойчивости. Только совокупность этих данных позволяет обосновать схему эмпирической терапии. С большим сожалением приходится констатировать тот факт, что любые конкретные рекомендации имеют лишь локальное значение и не подлежат механическому переносу в другие учреждения.
1. Vincent J. et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: results of the European prevalence of infection in intensive care (EPIC) study. JAMA. 1995, 274 (8), 639-644.
2. Livermore D., Yuan M. Antibiotic resistance and production of extended-spectrum beta-lactamases amongst Klebsiella spp. form intensive care units in Europe. J. Antimicrob. Chemother., 1996, 38, 409-424.
3. Bush K., Jacoby G., Medeiros A. A functional classification scheme for b-lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob. Agents Chemother., 1995, 39, 1211-1233.
4. Fussle R., Biscoping J., Behr R., Sziegoleit A. Development of resistance by Enterobacter cloacae during therapy of pulmonary infections in intensive care patients. Clin. Invest., 1994, 72, 1015-1019.
5. Hiramatsu K., Aritaka N., Hanaki H. et al. Dissemination of Japanese hospittals of stains of S. aureus heterogeneously resistant to vancomycin. Lancet, 1997, 350, 1670-1673.
6. Pena C., Pujol M., Ardanay C. et al. Epidemiology and successful control of large outbreak due to K. pneumoniae producing extended-spectrum b-lactamases. Antimicrob. Agents Chemother., 1998, 422, 53-58.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.