Детерминанты резистентности к антибиотикам могут распространять с подвижными генетическими элементами (плазмидами, транспозоноамт) как в пределах одного вида, так и между различными видами микроорганизмов. Если гены детерминант резистентности локализаваны на хромосоме микроорганизмов, то происходит распространение резистентности клона. Для эффективного клонального распрострнанения резистентности требуется гораздо более эффективный селективный прессинг антибиотиков, обеспечивающий элиминацию чувствительных микроорганизмов. На фоне применения антибиотиков крайне широкого спектра и их комбинаций возможна селекция и возрастание этиологического значения редких микроорганизмов, обладающих высоким уровнем природной устойчивости ко многим препаратам. Первым примером клинически значимой резистентности у природно чувствительных микроорганизмов стало распространение среди стафилококков бета-лактамаз, кодируемых генами плазмидного локализации, в ответ на применение природных пенициллином. Вслед за появлением полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов I поколения, обладающих активностью в отношении некоторых грамотрицательных бактерий, появились бета-лактамазы (широкого спектра, также с плазмидной локализацией генов), способные разрушать эти антибиотиков. Ответ микробов на цефалоспорины III поколения оказался мощным и неожиданным. Во-первых, обнаружена тенденция к измененияю этиологической структуры госпитальных инфекций – повышение роли грамположительных микроорганизмов, таких как энтерококки, обладающие природной устойчивостью к этим антибиотикам, и метициллинрезистентные стафилококки, устойчивые ко всем без исклчения бета-лактамным антибиотикам. Во-вторых, в результате мутаций ограниченного числа бета-лактамаз широкого спектра (ТЕМ-1, ТЕМ-2 и SHV-1) появилось целое семейство бета-лактамаз расширенного спектра (более 40), разрушающих все цефалоспорины от I до IV поколения. Крайне неблагоприятен тот факт, что рутинные методы и критерии оценки антибиотикочувствительности в 30% случаев и более не позволяют выявить описанный механизм устойчивости [2]. Именно с этим связаны наблюдающиеся в настоящее время противоречия между положительными результатами микробиологических исследований и недостаточной эффективностью цефалоспоринов III поколения в клинике. Из бета-лактамных антибиотиков к действию бета-лактамаз расширенного спектра устойчивы карбапенемы и достаточно часто защищенные пенициллины. Потенциально на подобные микроорганизмы должны оказывать действие антибиотики других классов (в отношении которых бета-лактамазы в принцие неактивны), однако на практике это далеко не так, о чем будет сказано ниже). Из других бета-лактамаз грамотрицательных бактерий (всего их описано около 200 [3]), ограничивающих эффективность цефалоспоринов I–III поколения, необходимо отметить хромосомные бета-лактамазы класса С, так как в процессе лечения конкретных больных может происходить селекция штаммов, вырабатывающих большие количества таких ферментов [4]. Новые бета-лактамы с крайне широким спектром действия (карбапенемы) также обладают ограниченной эффективности. При их широком применении возрастает роль природно устойчивых микроорганизомв, все чаще описывают приобретенную устойчивость, связанную с продукцией высокоактивных ферментов – карбапенемаз.
Кроме резкого увеличения разнообразия бета-лактамных антибиотиков, 80-е годы были отмечены внедрением большого числа новых аминогликозидов (гентамицина, тобрамицина, нетилмицина, амикацина), высоко активных в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Их применение также внесло определенный вклад в возрастание роли грамположительных бактерий (мало- или нечувствительных к аминогликозидам) в этиологии госпитальных инфекций. Специфической реакцией грамотрицательных микроорганизмов на эти антибиотики стало распространение аминогликозидмодифицирующих ферментов, кодируемых генами плазмидной локализации. Значительное их разнообразие привело к тому, что на практике определение чувствительности бактерий к одним аминогликозидам не позволяет прогнозировать степень их чувствительным к остальным препаратам этой группы. Приобретенная резистентность формируется и к фторхинолонам; она связана с мутациями в хромосомных генах, кодирующих мишень действия этих препаратов – ДНК-гиразу. Плазмидной локализации генов, детерминирующих устойчивость к хинолонам, не описано. Наиболее длительное время занял процесс формирования устойчивости к гликопептидам. Так, устойчивые к этим антибиотикам штаммы метициллинрезистентных стафилококков были описаны только в 1997 году, т.е. спустя более 40 лет посления внедрения в практику ванкомицина [5].
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.