Язвенная болезнь пилорического отдела желудка (Выписной эпикриз больного 40 лет)

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра факультетской терапии для педиатрического факультета.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

Ds - Язвенная болезнь пилорического отдела желудка, неассоциированная, одиночная, средних размеров, типичная, высокосекреторная, рецидивирующее течение. Состояние после ушивания язвы.

ГКБ№1 отд. Гастроэнтерологии.

Выполнил:   студент IV к. пед.фак.

Новосибирск 2005.

Эпикриз

Больной 40л. Поступил в клинику 15.02.05. с жалобами на тошноту, преимущественно утреннюю рвоту. Боли в эпигастрии и левом подреберье, появляющиеся через 30 мин. после еды; носящие ноющий режущий характер, распространяющиеся кверху в область средостения, иррадиирующие в правую руку. Ежедневные тошнота, слабость, головокружение. Боли при наклонах и поворотах тела в больную (левую) сторону. Из анамнеза болезни установлено, что впервые диагноз язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки был поставлен в 1986г. Со слов больного, лечился самостоятельно, нерегулярно принимал витамины, антацидные препараты. Отмечал обострение в весенне-осенний период. В 1988 после незначительной физической нагрузки почувствовал резкие режущие боли в мезогастральной области брюшной полости. Общее состояние постепенно ухудшалось, вызвал скорую помощь, доставлен в МКБ-25. Был оперирован по экстренным показаниям по поводу пробадения язвы, осложненное перитонитом. В связи со значительной кровопотерей (около 2л.) был переведен в хирургическую реанимацию. До настоящего времени наблюдение не проводилось. В анамнезе жизни хронический алкоголизм, курение, со слов больного, на протяжении 5-ти лет до первого проявления заболевания (в 1986г.), курит до сих пор. Ранее была проведена апендэктомия. Хронический бронхит.

Семейный анамнез,- у дочири признаки начанающегося гастрита.

Причиной настоящего обращения к врачу явилось ухудшение общего состояния, боли в эпигастрии, появляющиеся через 30 мин. после еды; носящие ноющий режущий характер. Обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ГКБ№1.

При объективном осмотре обнаружено: легкая желтушность кожных покровов и видимых слизистых. Выраженная гипотрофия подкожно-жирового слоя. Сосудистые звездочки на подключичной области грудной стенки. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Перкуторный звук над всей поверхностью легких носит тимпанический оттенок.

В настоящее время сохраняется болезненость при пальпации в эпигастральной области; ежедневные тошноты, рвоты, общая слабость, недомогание. AD-155/90мм.рт.ст. Повышенная базальная секреция. Желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек.

Дополнительные методы исследования:

Б/Х крови:

Белок общ                              - 73г/л

Билирубин    

Общ                               -  6,00 ммоль/л

Прямой                         -  0,00 ммоль/л

Непрямой                     -  6,00 ммоль/л

Мочевина                               -  3,3 ммоль/л

Креатинин крови                  -  86 мкмоль/л

Протромбиновый индекс     - 90,3%

-3,30 г/л

ФГС:

Пищевод и кардия без особенностей. Слизистая диффузно гиперэмированна, складки эластичные. Пилоробульбарный отдел деформирован умеренно глубокий дефект нижне-задней стенки 1,5х1,0. Покрыт фибрином. В месте ушивания - лигатура. Состояние после ушивания - язвенный дефект пилоробульбарного отдела желудка. Дуоденогастральный рефлюкс.

Контрастная R-графия органов брюшной полости:

Имеется ниша в рельефе пилоробульбарного отдела. Данных, свидетельствующих за кишечную непроходимость нет.

Кал на скрытую кровь – отрицательный.

RW – отрицательно.

В процессе обследования, по результатом вирусологической лаборатории обнаружен HCV+ HbsAg+

Уреазный тест - H. Pylori

На основании анамнеза заболевания,- язвенная болезнь с 1986г., данных проведенных исследований, настоящего течения заболевания, поставлен клинический диагноз: Язвенная болезнь пилорического отдела желудка, неассоциированная, одиночная, средних размеров, типичная, высокосекреторная, рецидивирующее течение. Состояние после ушивания язвы.

Сопутствующая патология: Вирусный гепатит В+С; Хронический бронхит с синдромами бронхообструкции. НЦД гипертонического типа.

За период госпитализации состояние больного улучшилось: уменьшилась частота появления и интенсивности болей. Улучшилось общее состояние больного, – снизилась частота эпизодов тошноты, рвоты.

Прогноз – серьезный, возможны последующие рецидивы. Необходимо строгое соблюдение диеты: исключить прием алкоголя, снизить табакокурение; исключить острые продукты. Пища должна быть легкоусвояемой, хорошо механически обработанной.

Проводимое лечение в стационаре: Kastrosoli 20mg х 2р.д.; Almageli 1чайн. ложка х 3 р.д. Platiphillini 0,2%-1ml п/к 2р.д.; Vit B₁ 1,0ml x 1р.д в/м; Omeprasoli 0,01 1капс х 1р.д.; Amoxicillyni 1000mg x 2р.д.;  Klaritromicini 500mg x 2р.д.

Выписывается из стационара в состоянии средней степени тяжести с рекомендациями продолжить лечение под наблюдением участкового врача-терапевта поликлиники с приемом Almagelum-A 1чайн. ложка х 3 р.д через 1,5 часа после еды; Tab. Calcii glukonatis 500mg 1tab x 2р.д. Строгое соблюдение диеты: исключить прием алкоголя, снизить табакокурение; исключить острые продукты. Пища должна быть легкоусвояемой, хорошо механически обработанной.