Хирургические аспекты ишемической болезни сердца, страница 3

Лекарственное лечение при хронической ИБС в основном осуществляется двумя путями: 1) усилением кровотока в коронарных артериях для улучшения перфузии ишемизированного миокарда; 2) уменьшением потребности в кислороде ишемизированным миокардом. Несмотря на то, что внедрение в практику лечения ИБС лекарственных препаратов, блокирующих бета-адренергические рецепторы, пролонгированных нитратов и антагонистов кальция, значительно улучшивших результаты лечения, тем не менее существует большая группа пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении. Впервые в мире успешную операцию аортокоронарного шунтирования выполнил Рене Фавалоро в 1967 году (г.Кливленд, США). В настоящее время эта операция нашла самое широкое применение в развитых странах. Время показало, что после оперативного лечения значительно удлиняется жизнь больных ИБС. Операция проводится с применением экстракорпорального искусственного кровообращения и кардиоплегии на выключенном ("сухом") сердце. Доступом к сердцу является продольная полная срединная стернотомия. Затем канюлируются восходящая аорта, полые вены (или консолью - правое предсердие) и подключается аппарат искусственного кровообращения (АИК). Одновременно с нижних конечностей оперируемого берутся основные стволы подкожных вен. Затем пережимается восходящая часть аорты и проводится кардиоплегическая остановка сердца. Накладываются дистальные анастомозы аутовен с коронарными артериями. Количество накладываемых шунтов (2-9, в среднем - 4) зависит от состояния коронарного русла. Проводятся профилактические мероприятия против воздушной эмболии и снимается зажим с аорты. На фоне продолжающейся профилактики воздушной эмболии восстанавливается сердечная деятельность с помощью дефибрилятора. Далее накладываются проксимальные анастомозы с восходящей аортой и отключается АИК. После деканюляции ушивается разрез с оставлением дренажей в полости перикарда. Следует отметить, что в 1964 году в Ленинграде выдающийся русский хирург Василий Иванович Колесов впервые в мире успешно осуществил прямую реваскуляризацию миокарда с помощью внутренней грудной (маммарной) артерии. Сейчас во всем мире широко используется эта методика. Добавим, что В.И.Колесов проводил операции маммарно-коронарного шунтирования без аппарата искусственного кровообращения на работающем сердце, доступ к которому осуществлялся путем левосторонней торакотомии.

При определении показаний к операции учитывается выраженность стенокардии (резистентность к лекарственной терапии), состояние коронарного русла и степень изменения сердечной мышцы. Рассчитывать на успех операции аортокоронарного шунтирования можно лишь после тщательной оценки этих факторов. При диффузном поражении коронарных артерий (центральные и дистальные отделы), глубоких изменениях миокарда и выраженной сердечно-сосудистой недостаточности показана пересадка сердца. При дилятационной и ишемической кардиомиопатии, сопровождающихся тяжелой сердечной недостаточностью, широкое применение в развитых странах нашли операции кардиомиопластики с использованием специально тренированной поперечно-полосатой мышцы (m.latissimus dorsi) с сохраненным осевым типом кровоснабжения и иннервации через сосудисто-нервную ножку. Этой мышцей окутывается сердце, и она в значительной мере выполняет функцию левого желудочка. Система электрической стимуляции, которая состоит из электростимулятора, соединенного электродами с сердцем и широчайшей мышцей спины, обеспечивает синхронность сокращения мышцы с систолой сердца. Впервые в 1985 году эту операцию выполнил выдающийся французский хирург Алан Карпантье.