Хирургические аспекты ишемической болезни сердца, страница 2

Система кровоснабжения сердца в высшей степени совершенна. Устья венечных (коронарных) артерий (правой и левой) располагаются соответственно в правом и левом синусах аорты вблизи от основания полулунных заслонок. В диастолу ток крови в венечных артериях наиболее интенсивен, так как их устья полностью открыты. В течение систолы открывающиеся полулунные заслонки частично защищают венечные артерии от гидродинамического удара крови, выбрасываемой из левого желудочка. Левая венечная артерия идет вдоль аорты вниз в поперечной борозде сердца и далее делится на две ветви: переднюю межжелудочковую и огибающую. Правая венечная артерия идет вниз и на задней поверхности сердца также разделяется на заднюю межжелудочковую и правую огибающую артерии. Следует отметить, что проводящая система сердца в основном кровоснабжается из правой коронарной артерии. Ветви венечных артерий хорошо анастомозируют между собой. Ишемия миокарда стимулирует развитие анастомозов между системой правой и левой коронарных артерий. Кроме межкоронарных, существуют также эндомуральные, ретроперикардиальные и трансперикардиальные сосудистые анастомозы. Трансперикардиальные анастомозы развиваются в спайках после воспалительного процесса в перикарде. Искусственная стимуляция этих непрямых с системой коронарных артерий анастомозов (пришивание к сердцу сальника, введение в перикард веществ, вызывающих воспаление и др.) применялось ранее с целью реваскуляризации миокарда. В настоящее время все эти методики оставлены. В основном применяется прямая реваскуляризация миокарда с помощью операции аортокоронарного шунтирования. Также широко используется чрескожная транслюминальная баллонная коронароангиопластика. Развитию прямых реваскуляризирующих операций способствовало внедрение коронарографии. Метод селективной коронарографии был впервые применен в Кливлендской клинике (США) кардиологом Ф.Соунес в 1959 году. Сейчас для выполнения коронарографии в основном используется доступ через бедренную артерию по Сельдингеру. Специальный катетер проводится в устье коронарной артерии. За счет боковых отверстий катетер не обтурирует коронарные артерии и не прекращает кровоток в них во время исследования. Затем вводится рентгеноконтрастное вещество и поочередно контрастируются системы левой и правой коронарных артерий. Исследования проводятся на специальных ангиографических установках (фирма "Сименс" и др.). Во время этой процедуры определяется также ряд других параметров, свидетельствующих о состоянии сердечной деятельности (фракция выброса, сердечный индекс, сократимость миокарда, конечно-диастолическое давлениев левом желудочке и др.), а также проводится левая вентрикулография. Во время последней можно диагностировать аневризму левого желудочка или участки тромбоза. В настоящее время во время коронарографии проводится ряд эндоваскулярных вмешательств. Чаще всего используется чрескожная транслюминальная коронароангиопластика. С помощью специальных баллонов производится расширение участка стенозированной коронарной артерии. Метод транслюминальной баллонной дилатации (ангиопластики) коронарных артерий внедрен в 1977 году А.Сгийд. Для проведения коронароангиопластики используется два катетера: катетер-проводник и дилатационный катетер. После проведения коронарографии ангиографический катетер заменяется катетером-проводником и по нему проводят дилятационный катетер (с баллончиком) в стенозированный участок. Затем под давлением 5 атм. баллончик заполняется 30%-ным контрастным веществом и находится в таком состоянии 5-60 секунд. Далее баллончик опорожняется и измеряется перфузионное давление ниже стеноза. По показаниям процедуру повторяют несколько раз. Уменьшение градиента давления и положительный коронарографический контроль определяют результат ангиопластики. Также используется ангиопластика коронарных сосудов с помощью эксимерного лазера. Имеются сообщения о том, что наиболее эффективно после лазерной ангиопластики проводить ангиопластику с применением надувного баллона. Также широко применяются эндоваскулярные вмешательства на ранних стадиях острого инфаркта миокарда (коронаролизис и баллонная дилатация).