Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, страница 3

Можно допустить много ошибок, если забыть о том, что течение болезни подчиняется законам течения перитонита.

В начальный период (реактивная фаза перитонита) состояние больных удовлетворительное. Язык влажный, температура тела нормальная. Длится этот период по-разному, что зависит от различных условий, от 6-12 часов до суток. Этими условиями являются возраст больного, количество излившегося содержимого, реактивность больного, сопутствующие заболевания.

Развитие перитонита определяет появление сухости во рту, жажды, задержку стула и газов.

Коварна следующая стадия перитонита - токсическая, она же «мнимого благополучия». Она длится до 2 суток и более. Наступает эйфория. Боли и напряжение брюшной стенки несколько уменьшаются. Только бдительный врач отметит тахикардию, несоответствующую субфебрильной температуре, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, прогрессирующее исчезновение печеночной тупости.

Терминальная стадия перитонита характеризуется значительным уменьшением болей, вплоть до полного исчезновения. Появляется «лицо Гиппократа». Живот становится мягким, вздутым, могут появиться рвота, непроизвольное отхождение жидкого кала или газов. Нависание и болезненность прямой кишки, уплощение стенок влагалища можно определить пальцевым исследованием прямой кишки. Это обусловлено скоплением экссудата в малом тазу (симптом Кулленкампфа).

В запущенных случаях, крайне тяжелом состоянии больного, установить причину перитонита установить весьма сложно.

Диагностике помогают специальные методы: рентгеновский, эндоскопический, лапароскопия. Важной считается последовательность: рентген, эндоскопия, рентген.

Вопрос: зачем используется именно такая последовательность?

Конечно, отмечается реакция белой крови на боль и воспалительную реакцию.

При дифференциальном диагнозе перфоративной язвы в сомнительных случаях следует иметь в виду: 1)заболевания, при которых операция нанесет безусловный вред больному; 2)заболевания, где операция не ухудшит состояния больного; 3)болезни, также требующие операции, но возможен другой доступ.

К первой группе относятся базальная пневмония, плеврит, острый инфаркт миокарда, почечная колика. Ко второй группе относятся пенетрирующая язва, отек поджелудочной железы, печеночная колика и др. К третьей группе относятся острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый холецистит, панкреонекроз, и др. Особое место занимает спонтанный пневмоторакс и спонтанный разрыв пищевода.

Вопросы: почему нужно думать о спонтанном пневмотораксе? Какое место занимает расслаивающая аневризма аорты?

Для уточнения диагноза следует тщательно выслушивать больных, произвести рентгеновское, возможно урологическое исследование, ЭКГ, исследовать амилазу мочи и крови.

При диагнозе перфорации язвы больного следует срочно доставить в хирургический стационар. Категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Основной операцией является зашивание прободного отверстия - операция, где устраняется осложнение, но не лечится сама болезнь. Напомню правила зашивания: 1)герметичность; 2)продольное направление вкола и выкола, чтобы не допустить сужения просвета; 3) швы не должны проникать через все стенки желудка в просвет; 4) зашивание желательно производить на толстом желудочном зонде. При сочетании перфорации и кровотечения из каллезной язвы, подозрительно плотных краях, противопоказаниях к резекции желудка возможно иссечение язвы. В некоторых клиниках начаты попытки зашивания прободных отверстий и санации брюшной полости с помощью лапароскопии. Возможна операция Джадда - иссечение язвы с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. Разрабатываются пластические методы зашивания перфорации. Один из них - метод Олпеля-Поликарпова - пластика сальником на ножке. Есть предложения закрывать прободное отверстие серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудисто-нервной ножке. Во время операции обязательна ревизия и санация всех отделов брюшной полости. Необходим осмотр задней стенки желудка. Дальнейшее лечение по правилам терапии перитонита.