Если в брюшную полость изливается большое количество жидкости, то она устремляется по правому латеральному каналу в правую подвздошную область, где скапливается (вместе с экссудатом) и вызывает довольно выраженные боли. Это явление нередко служит причиной ошибочной диагностики острого аппендицита. Известная последовательность: боль в эпигастрии, рвота, перемещение боли в правую подвздошную область характерна для острого аппендицита и носит название симптома Кохера-Волковича. Скопление жидкости в правой подвздошной области вызывает там напряжение мышц и притупление перкуторного звука (симптом де Кервена).
Рвота встречается при прободении нечасто, при полном желудке, на фоне стеноза или развивающегося перитонита. Чаще содержимое вытекает в брюшную полость. Редко отмечается рвота с кровью. Сочетание прободения и кровотечения отмечается редко, в 5% перфораций. Когда студент начинает ответ о клинике перфоративной язвы с кровавой рвоты, у преподавателя сразу складывается впечатление, что перед ним двоечник. Но в редких случаях этого события наблюдается три варианта течения: 1) сначала наступает кровотечение, затем прободение; 2)оба осложнения наступают одновременно; 3)сначала наступает прободение, затем - кровотечение (возможно и после операции). В этих вариантах почти в половине случаев одно из осложнений не распознается. Летальность - 60% и выше.
Больные, стараясь облегчить страдания, принимают вынужденное положение (сидя с притянутыми к животу коленями, лежа на спине или правом боку с согнутыми в коленях ногами - поза мадонны). Если под куполом диафрагмы скапливается много содержимого, раздражающего диафрагму, то боли отдают в соответствующее плечо - «френикус-симптом» - симптом Элекера. Возможен симптом «ваньки-встаньки» - больной из полусидячей позы стремится занять горизонтальное положение, как игрушка с низким центром тяжести. Развивается парадоксальное дыхание (симптом Литона).
В первые часы после перфорации пульс бывает замедленным (симптом Грехова, может быть Джанелидзе). У мужчин отмечается высокое положение яичек в мошонке (симптом кремастера). Описан целый ряд симптомов при аускультации. Могут выслушиваться шум трения диафрагмы, сердечные тоны в животе, серебристый шум выхода пузырьков воздуха в брюшную полость.
Различают три вида перфораций: 1)в свободную брюшную полость; 2)«прикрытые» или двухмоментные (название предложил Шницлер в 1912 году); 3) так называемые «атипичные» (в полость малого сальника, в забрюшинную клетчатку).
Иногда отчетливая клиника перфорации стихает. Это возможно при прикрытии прободного отверстия изнутри - кусочком пищи, или снаружи - сальником, печенью. Впоследствии больной может даже выздороветь. Состояние называется «прикрытой перфорацией". Но возможна двухмоментная перфорация - при отхождении прикрывшего отверстие органа вновь клиника возобновляется. Если ставится диагноз прикрытой перфорации и состояние больного позволяет не оперировать больного, то до 2 суток активные мероприятия (рентгеновское исследование с барием, гастроскопия) не желательны.
Течение перфорации язвы задней стенки в сальниковую сумку вначале напоминает клинику формирующегося абсцесса брюшной полости или острого панкреатита. Болевой синдром и напряжение брюшной стенки выражены меньше, чем обычно. Проявления перитонита не возникают до того момента, пока содержимое не попадет через винслово отверстие в свободную брюшную полость. Тогда клиника напоминает симптом Кохера-Волковича.
При прободении язвы в пространство между листками малого сальника или в забрюшинное пространство развивается флегмона забрюшинного пространства или переход воспалительного процесса на клетчатку средостения. Тогда появляется гектическая температура, эмфизема средостения, возможна подкожная эмфизема шеи. Чаще это наблюдается при кардиальных язвах.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.