Противоаритмические средства. Механизм, особенности действия, показания к применению, побочные эффекты отдельных групп препаратов

93. Противоаритмические средства. Классификация. Механизм, особенности действия, показания к применению, побочные эффекты отдельных групп препаратов.

Классификация

Средства лечения тахиаритмий I класс.Мембраностабилизирующие средства   1А. Хинидин, Новокаинамид, Аймалин, Дизопирамид 1В. Лидокаин, Тримекаин, Токаинид, Дифенин Карбамазепин 1С. Энкаинид, Флекаинид, Пропафенон, Этацизин Этмозин, Аллапинин II класс.Бета-блокаторы Пропранолол(Анаприлин,Индерал,Обзидан) Окспренолол(Тразикор) III класс.Средства,замедляющие реполяризацию Амиодарон, Орнид(Бретилий), Соталол IV класс.Блокаторы кальциевых каналов Верапамил, Дилтиазем

Средства лечения брадиаритмий 1.М-холинолитики Атропин 2.Бета-адреномиметики Изадрин(Изопреналин) 3.Непрямые адреномиметики(симпатомиметики) Эфедрин

Средства для лечения тахиаритмий

I класс.Мембраностабилизирующие средства

1А.Универсальные ПАС

МД: 1)вход Na⁺в 0 фазу ПД→↓проведения

2)вход Na⁺в IV фазу ПД(фаза медленной диастолической реполяризации)→↓ автоматизма

3)выход К⁺в III фазу ПД→↑ЭРП(длительность ПД)

ПП:Н/Ж,желудочковые тахиаритмии

ПЭ: 1)↓проводимость→AV-блокада,блокада ножек пучка Гиса

2)брадикардия

3)↓ССС

4)↓АД

Хинидин

Проникает в сп/м жидкость→ПЭ со стороны ЦНС:головная боль,головокружение,тремор,ухудшение слуха,психозы,тромбоцитопения,гепатотоксичность

Новокаинамид

Возможность образования антиядерных антител→волчаночноподобный синдром(20%)

1В.Желудочковые т/а

МД: 1)вход Na⁺в IV фазу ПД(в КМЦ и волокнах Пуркинье)

2)↑ выход К⁺в III фазу→↓ЭРП(длительность ПД)

ПП: 1)купирование желудочковых тахиаритмий

2)передозировка сердечными гликозидами

3)острый период инфаркта миокарда,сопровождающийся желудочковми тахиаритмиями

ПЭ: Эйфория,слабость,головокружения,шум в ушах,беспокойство

1С.Особенно эффективны при желудочковых Т/А,могут использоваться для лечения Н/Ж тахиаритмий

МД:  Na⁺-каналы→↓вход Na⁺ в 0 фазу ПД→↓проводимость,на длительность ПД влияния не оказывают

ПП:Желудочковые,н/ж тахиаритмии

ПЭ:Неврологические(головокружение,головная боль),кишечные(тошнота,рвота,диарея),проаритмогенные(сами вызывают аритмию в 10 % случаев)

II класс.Бета-блокаторы

Препараты,ограничивающие симпатическое влияние на сердце.

МД:СУ находится под контролем симпатической Н/С.β-Адреноблокаторы  β₁-АР клеток СУ→↓симпатический контроль над сердцем→↓ЧСС,↓проявления желудочковых экстрасистолий

ПП:Лечение1.Наджелудочковых(в 1 очередь)

2.Желудочковых тахиаритмий

ПЭ: 1)Связанные с β₁-Адренорецепторами сердца

§  Брадикардия(т.к. блокируются β1-Адренорецепторы СУ)

§  «-» дромотропный эффект

§  ↓ССС

§  ↓АД(у препаратов с внутренней симпато-миметической активностью в меньшей степени)

2) Связанные сβ₂гладкой мускулатуры

§  Бронхоспазм

§  Сужение периферических сосудов

§  ↑Сократительной активности миометрия

↑Уровень триглицеридов

Атерогенный эффект(↓ ЛПВП)

Нарушает толерантность к глюкозе

Феномен отдачи

III класс.Средства,замедляющие реполяризацию

МД:Амиодарона

↓Выход К⁺ в III фазу в клетках СУ,предсердиях,АВУ,в системе Гиса-Пуркинье,↓вход Са²⁺ в клетку,  β-АР,α-АР,улучшает коронарный кровоток.

ПП Амиодарона

Эффективен при лечении н/ж,желудочковых т/а

ПЭ Амиодарона

1.Брадикардия

2.AV-блокада

3.↓АД

4.повреждения легких в форме глубокого интерстициального пневмонита

5.за счет наличия в молекуле 2 атомов I –дисфункция щитовидной железы

6.отложение пигмента липофусцина в роговой оболочке глаза

МД Орнида

↓Выход К⁺ в III фазу,но в волокнах Пуркинье и КМЦ

ПП:Только желудочковые т/а,причем рефрактерные,т.е.нечувствительные к другим препаратам

ПЭ Орнида

Ортостатический коллапс общая слабость, чувство жара, иногда временное ухудшение зрения, ощущение напряжения и болезненности в икроножных мышцах

IV класс.Блокаторы кальциевых каналов

Производные фенилалкиламинов(верапамил) и бензотиазепинов(дилтиазем)

МД фенилалкиламинов(противоаритмическое)

 Са-каналы L-типа→↓вход Са⁺⁺ в IV фазу→↓ автоматизма,

↓вход Са⁺⁺ в 0 фазу→↓проводимости

ПП:Наджелудочковые тахиаритмии

ПЭ:Брадикардия,AV-блокада,↓АД, .↓ССС

Клиническая классификация ПАС (в порядке эффективности)
Суправентрикулярные аритмии	Желудочковые тахиаритмии
1.БКК 2.β-АБ 3.Препараты 1а,1с групп 4.Амиодарон 5.Сердечные гликозиды	1.1в 2.1а,1с 3.Амиодарон 4.β-АБ 5.Орнид(Бретилий)

Средства лечения брадиаритмий

1.М-холинолитики

Атропин

Неселективный М-хл

МД:  тормозные М₂ рецепторы(1/3-через Gi,2/3-через G₀)→↑вход Са⁺⁺ в клетку→эффект

ПП:Брадиаритмия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазм, холецистит,желчнокаменная болезнь, при спазмах кишечника и мочевых путей, бронхиальной астме, для уменьшения секреции слюнных, желудочных и бронхиальных желез

ПЭ:Сухость во рту,жажда,тахикардия,паралич аккомодации(обострение глаукомы),спазм перистальтики(запоры),сфинктеров мочевого пузыря.

2.Бета-адреномиметики

Изадрин(Изопреналин)

Неселективный β₁,β₂-АМ с преимущественным влиянием на β₁-АР сердца→стимуляция работы сердца

ПП:брадиаритмии,AV-блокада, купирование и предупреждения приступов бронхиальной астмы,астматический и эмфизематозный бронхит, пневмосклероз.

ПЭ:Тахикардия,экстрасистолия,↑работы сердца,↑кислородного запроса миокарда.

3.Непрямые адреномиметики(симпатомиметики)

Эфедрин

Смешанный непрямой(т.к. непосредственно α и β-АР не активирует) α,β-АМ

МД:способствует вытеснению КА из пресинаптической мембраны и препятствует реаптейку, МАО→в синаптической щели ↑[КА]→активация β₁-АР сердца

ПП: брадиаритмии,AV-блокада,гипотония

ПЭ:со стороны сердца(тахикардия,экстрасистолия,повышение 0-запроса миокарда,↑АД),хорошо проникает через ГЭБ(↑возбудимости ЦНС,галлюцинации), характерен феномен тахифилаксии(привыкание)

№94

	Новокаинамид	Лидокаин
фармгруппа	Противоаритмические средства, мембранстабилизирующие
	Iа	Iб
МД	1)вход Na+в 0 фазу ПД→↓проведения 2)вход Na+в IV фазу ПД→↓ автоматизма 3)выход К+в III фазу ПД→↑ЭРП(длительность ПД)	1)вход Na+в IV фазу ПД(в КМЦ и волокнах Пуркинье) 2)↑ выход К+в III фазу→↓ЭРП(длительность ПД)
Влияние на автоматизм	↓	↓
проводимость	↓	Не угнетают проведения
сократимость	↓	-
возбудимость	↓	-
ЭРП	↑	↓(слабо)
ССС	↓
ПП	Универсальные(и наджелудочковые,и желудочковые тахиаритмии)	1)купирование желудочковых тахиаритмий 2)передозировка сердечными гликозидами 3)острый период инфаркта миокарда,сопровождающийся желудочковми тахиаритмиями
ПЭ	1)↓проводимость→AV-блокада,блокада ножек пучка Гиса 2)брадикардия 3)↓ССС 4)↓АД 5)возможность образования антиядерных антител→волчаночноподобный синдром(20%)	Эйфория,слабость,головокружения,шум в ушах,беспокойство