Кардиотонические и кардиостимулирующие средства

91Кардиотонические и кардиостимулирующие средства.

Классификация
Сердечные гликозиды(кардиотонические)	Негликозидные кардиотоники	Кардиостимулирующие средства
1.Быстрого и короткого действия Строфантин Коргликон 2.Средней скорости и длительности действия Дигоксин(цедоксин) Целанид(Изоланид) 3.Медленного и длительного действия Дигитоксин(Дигофтон)	1.Производные бипиридина Амринон(инокор) Милринон(примакор) 2.Производные бензимидазола Пимобендан	1.Средства с бета-1-адреномиметическим действием Добутамин(Добутрекс) Дофамин(Допамин) Изадрин(изопреналин) Адреналин Эфедрин 2.Ингибиторы ФДЭ 2.1.Производные ксантина эуфиллин 2.2.Производные бипиридина Амринон Милринон 2.3.Производные бензимидазола Пимобендан 3.Аналептики Кордиамин Камфора Сульфокамфокаин

Сердечные гликозиды

Это вещества,избирательно действующие на сердце(прямое избирательное действие на сердце)

Состоят из сахаристой части(рамноза=гликон) и несахаристой части(агликон)

Носителем биологической активности является агликон.От гликона зависит растворимость сердечного гликозида в тканях.

Основные эффекты СГ

«+»Инотропный эффект(↑ССС)

«+»Тонотропный эффект(↑тонуса сердца→↓размеров дилатированного сердца)

«-»Хронотропный эффект(↓ЧСС)

«-»Дромотропный эффект(↓проводимости)

«+»Батмотропный эффект(↑возбудимости волокон Пуркинье и КМЦ→желудочковые экстрасистолы)

1.Механизм «+»Инотропного эффекта(↑ССС)

 Na-K АТФазы-СГ своим лактоновым кольцом связывает SH-группировки Na-K АТФазы→↑содержание Na в КМЦ.↑ Na приводит к снижению выхода Са из КМЦ(за счет Na-Са транспортного механизма),кроме того,↑Са в КМЦ может быть результатом выхода Са из СПР.Т.о.,происходит ↑Са в КМЦ→↑сопряжения актина и миозина→↑ССС

2.Механизм «-» хроно- и дромотропного эффекта

Активация n.Vagus

1)В результате увеличивается ССС→во время систолы кровь с большей силой выбрасывается в аорту→активация барорецепторов дуги аорты→рефлекторно активируются центры n.Vagus(дно IV желудочка)

2)прямое ваготоническое действие

Результат:↓ЧСС(«-» хроно),↓ проводимости(«-» дромотропный эфф.)

3.Механизм «+»батмотропного эффекта

 Na-K АТФазы→в волокнах Пуркинье и КМЦ ↑ Na,Са→↓трансмембранного потенциала,КУД→медленная диастолическая деполяризация быстрее достигнет критического уровня и возникнет внеочередное сокращение-экстрасистола.

4.Влияние СГ на гемодинамику

СГ усиливают и укорачивают систолу→↑диастола

Результатом «+»Инотропного эффекта являются:↑минутного и ударного объема,↓застойных явлений,↑сердечный выброс,↑кровоснабжение внутренних органов и тканей,в т.ч.почек→↑фильтрация,↑диурез.

ПП:1)Лечение ХСН(ср.длительности-дигоксин,СГ длительного действия)-занимают почетное 4 место,уступая иАПФ,β-блокаторам,диуретикам.

2)Лечение ОСН(строфантин,коргликон)

3)Лечение мерцательной аритмии тахисистолической формы(дигоксин,дигитоксин-профилактика,короткого действия-для купирования)

ПЭ:при длительном применении-передозировка из-за кумуляции

Факторы,способствующие кумуляции:

·  Гипокалиегистия(миокардиты,ИБС,сердечная недостаточность)

·  Гипокалиемия,сопутствующая ХСН

·  Почечная и печеночная недостаточности→нарушение элиминации СГ и их трансформации

·  Одновременное применение АМ,Ing.ФДЭ(эуфиллин)

Клиническая картина интоксикации СГ:

-со стороны ЖКТ:боли в эпигастрии ,тошнота,рвота,диспепсия из за прямого раздражающего действия СГ на слизистую желудка,активации дофаминовых рецепторов II типа триггер-зоны

-со стороны сердца:Брадикардия(↑ интервал R-R),AV-блокада(PQ>0,21 с),желудочковая экстрасистолия,

Токсическая фаза-политопные желудочковые экстрасистолы,изменение вольтажа зубца S-T

Лечение интоксикации СГ

1.Отмена препарата

2.Назначается поляризующая смесь(5%р-р глюкозы не более 200 мл,инсулин 4 ед,и 2% хлористый калия или панангин-10 кубиков).Т.к.инсулин ↑проницаемость для глюкозы,та «тащит»за собой К+ в КМЦ

3.Использование комплексонов(для связывания ионов Са)-ЭДТА,либо цитрат Na

4.Для восстановления Na-K АТФазы-унитиол(донатор SH-групп)

5.В случае «-» эффекта от вышеперечисленного-дигинбид(антидот)-Fab-фрагмент АТ для связывания с СГ

6.Желудочковые экстрасистолы-лидокаин

7.Препараты К+(оротат К+,панангин,хлористый К)

ПП:Брадикардия(менее 55/мин), AV-блокада,нестабильная стенокардия,инфаркт миокарда

Негликозидные кардиотоники

1.Производные бипиридина

МД: ФДЭIII в срдце→↑[цАМФ]→ «+»Инотропный эффект

ФДЭIII в ГМ сосудов→♂артериол→↓постнагрузки;♂вен→↓преднагрузки.В условиях сердечной недостаточности-↑ССС

ПЭ:Очень токсичные препараты:тошнота,рвота,тромбоцитопения,гепатотоксичность

2.Производные бензимидазола

МД: ФДЭ,но основной эффект связан со свойством пимобендана ↑ сродство сократительных протеинов к Са++(«кальциевый сенситизатор»)

В отличие от СГ усиливая ССС,значительно ↑ КЗМ

ПП:Только ОСН

Кардиостимулирующие средства-лекарственные препараты с β₁-АМ действием с «+»инотропным действием и используемые для лечения ОСН.

1.Средства с бета-1-адреномиметическим действием                                                                  АТФ