Кардиотонические и кардиостимулирующие средства

91Кардиотонические и кардиостимулирующие средства.

Сердечные гликозиды

Это вещества,избирательно действующие на сердце(прямое избирательное действие на сердце)

Состоят из сахаристой части(рамноза=гликон) и несахаристой части(агликон)

Носителем биологической активности является агликон.От гликона зависит растворимость сердечного гликозида в тканях.

Основные эффекты СГ

«+»Инотропный эффект(↑ССС)

«+»Тонотропный эффект(↑тонуса сердца→↓размеров дилатированного сердца)

«-»Хронотропный эффект(↓ЧСС)

«-»Дромотропный эффект(↓проводимости)

«+»Батмотропный эффект(↑возбудимости волокон Пуркинье и КМЦ→желудочковые экстрасистолы)

1.Механизм «+»Инотропного эффекта(↑ССС)

 Na-K АТФазы-СГ своим лактоновым кольцом связывает SH-группировки Na-K АТФазы→↑содержание Na в КМЦ.↑ Na приводит к снижению выхода Са из КМЦ(за счет Na-Са транспортного механизма),кроме того,↑Са в КМЦ может быть результатом выхода Са из СПР.Т.о.,происходит ↑Са в КМЦ→↑сопряжения актина и миозина→↑ССС

2.Механизм «-» хроно- и дромотропного эффекта

Активация n.Vagus

1)В результате увеличивается ССС→во время систолы кровь с большей силой выбрасывается в аорту→активация барорецепторов дуги аорты→рефлекторно активируются центры n.Vagus(дно IV желудочка)

2)прямое ваготоническое действие

Результат:↓ЧСС(«-» хроно),↓ проводимости(«-» дромотропный эфф.)

3.Механизм «+»батмотропного эффекта

 Na-K АТФазы→в волокнах Пуркинье и КМЦ ↑ Na,Са→↓трансмембранного потенциала,КУД→медленная диастолическая деполяризация быстрее достигнет критического уровня и возникнет внеочередное сокращение-экстрасистола.

4.Влияние СГ на гемодинамику

СГ усиливают и укорачивают систолу→↑диастола

Результатом «+»Инотропного эффекта являются:↑минутного и ударного объема,↓застойных явлений,↑сердечный выброс,↑кровоснабжение внутренних органов и тканей,в т.ч.почек→↑фильтрация,↑диурез.

ПП:1)Лечение ХСН(ср.длительности-дигоксин,СГ длительного действия)-занимают почетное 4 место,уступая иАПФ,β-блокаторам,диуретикам.

2)Лечение ОСН(строфантин,коргликон)

3)Лечение мерцательной аритмии тахисистолической формы(дигоксин,дигитоксин-профилактика,короткого действия-для купирования)

ПЭ:при длительном применении-передозировка из-за кумуляции

Факторы,способствующие кумуляции:

·  Гипокалиегистия(миокардиты,ИБС,сердечная недостаточность)

·  Гипокалиемия,сопутствующая ХСН

·  Почечная и печеночная недостаточности→нарушение элиминации СГ и их трансформации

·  Одновременное применение АМ,Ing.ФДЭ(эуфиллин)

Клиническая картина интоксикации СГ:

-со стороны ЖКТ:боли в эпигастрии ,тошнота,рвота,диспепсия из за прямого раздражающего действия СГ на слизистую желудка,активации дофаминовых рецепторов II типа триггер-зоны

-со стороны сердца:Брадикардия(↑ интервал R-R),AV-блокада(PQ>0,21 с),желудочковая экстрасистолия,

Токсическая фаза-политопные желудочковые экстрасистолы,изменение вольтажа зубца S-T

Лечение интоксикации СГ

1.Отмена препарата

2.Назначается поляризующая смесь(5%р-р глюкозы не более 200 мл,инсулин 4 ед,и 2% хлористый калия или панангин-10 кубиков).Т.к.инсулин ↑проницаемость для глюкозы,та «тащит»за собой К+ в КМЦ

3.Использование комплексонов(для связывания ионов Са)-ЭДТА,либо цитрат Na

4.Для восстановления Na-K АТФазы-унитиол(донатор SH-групп)

5.В случае «-» эффекта от вышеперечисленного-дигинбид(антидот)-Fab-фрагмент АТ для связывания с СГ

6.Желудочковые экстрасистолы-лидокаин

7.Препараты К+(оротат К+,панангин,хлористый К)

ПП:Брадикардия(менее 55/мин), AV-блокада,нестабильная стенокардия,инфаркт миокарда

Негликозидные кардиотоники

1.Производные бипиридина

МД: ФДЭIII в срдце→↑[цАМФ]→ «+»Инотропный эффект

ФДЭIII в ГМ сосудов→♂артериол→↓постнагрузки;♂вен→↓преднагрузки.В условиях сердечной недостаточности-↑ССС

ПЭ:Очень токсичные препараты:тошнота,рвота,тромбоцитопения,гепатотоксичность

2.Производные бензимидазола

МД: ФДЭ,но основной эффект связан со свойством пимобендана ↑ сродство сократительных протеинов к Са++(«кальциевый сенситизатор»)

В отличие от СГ усиливая ССС,значительно ↑ КЗМ

ПП:Только ОСН

Кардиостимулирующие средства-лекарственные препараты с β₁-АМ действием с «+»инотропным действием и используемые для лечения ОСН.

1.Средства с бета-1-адреномиметическим действием                                                                  АТФ