Водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения

Глава 3. Водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения

Г. Сингер

Общие сведения

I. Водно-электролитный состав организма

А. Вода составляет 50—60% от веса тела. Две трети воды находится в клетках и одна треть — вне клеток. Внеклеточная жидкость, в свою очередь, делится на интерстициальную и внутрисосудистую (плазму) в соотношении 3:1.

Б. Натрий — основной катион внеклеточной жидкости, здесь находится 95—98% от его общего количества в организме (примерно 2000 мэкв). Концентрация натрия в плазме — 135—145 мэкв/л, в клетках — менее 5 мэкв/л. Разница концентраций натрия внутри и вне клеток создается Na⁺,K⁺-АТФазой: используя энергию АТФ, этот фермент перекачивает натрий из клеток, а калий — в клетки. Натрий выводится главным образом с мочой, в зависимости от поступления с пищей почки выводят от 0 до 400 мэкв натрия в сутки.

В. Осмоляльность отражает общее число частиц в 1 кг растворителя. Осмоляльность внеклеточной жидкости создается в основном натрием и эквимолярным количеством анионов, таким образом, она примерно равна удвоенной концентрации натрия — 280—300 мосм/кг. Вода свободно перемещается между внутри- и внеклеточным пространством; если осмоляльность внеклеточной жидкости возрастает, вода выходит из клеток, и наоборот — когда осмоляльность внеклеточной жидкости падает, вода переходит в клетки (так развивается, например, отек мозга при гипонатриемии). Осмоляльность внеклеточной жидкости поддерживается на постоянном уровне благодаря АДГ: он секретируется в ответ на повышение осмоляльности плазмы и действует на почки, снижая выделение воды. В отсутствие АДГ водные каналы собирательных трубочек закрыты и переход воды из гипоосмоляльной канальцевой жидкости в гиперосмоляльное мозговое вещество почек невозможен. Под действием АДГ водные каналы открываются и вода переходит в мозговое вещество, а канальцевая жидкость концентрируется. В результате выделяется малое количество концентрированной мочи. Соответственно, в отсутствие АДГ выделяется большое количество разведенной мочи. Изменения общего содержания натрия в организме вызывают гипо- и гиперволемию, а изменения концентрации натрия обычно обусловлены нарушениями регуляции осмоляльности.

II. Поддерживающая терапия. Необходимость в специальных мерах поддержания водно-электролитного баланса обычно возникает, когда больной не может есть или пить. Здесь описано именно поддержание водно-электролитного баланса: коррекция его нарушений рассматривается в следующих разделах.

А. Вода. Потребность в воде рассчитывают по весу тела (30 мл/кг) или по калорийности рациона (1 мл/ккал). На каждый градус повышения температуры тела сверх 37°C добавляют 360 мл/сут, при усиленном анаболизме — еще 300—400 мл/сут. При введении 2—3 л/сут диурез должен составлять не менее 1—1,5 л/сут. Поскольку измерить внепочечные потери воды довольно трудно, оценка водного баланса требует ежедневного взвешивания. Растворы, используемые для поддержания водного баланса, приведены в табл. 3.1.

Б. Электролиты. При нормальной функции почек вводят 50—150 мэкв натрия и 20—60 мэкв калия в сутки. Чтобы уменьшить катаболизм белков и предотвратить кетоацидоз, вводят глюкозу (100—150 г/сут).

В. Способ введения. За сутки в/в вводят 2—3 л раствора, содержащего 0,45% натрия, 5% глюкозы и 20 мэкв/л калия; скорость введения