Появление в периферической крови значительного количества плазматических клеток в терминальной стадии заболевания и отсутствие их в хронической стадии связывают с наличием на их мембране адгезивных молекул (CD44, CD56 и др.), что приводит к физическому взаимодействию миеломных клеток со стромальными элементами костного мозга, и лишь при развитии лейкемизации процесса устраняется зависимость миеломных клеток от стромы и происходит выход их в кровь.
На основании данных рентгенологического исследования скелета и морфологического анализа пунктатов и трепанобиоптатов костного мозга предложена клинико-анатомическая классификация МБ, согласно которой выделяют диффузноочаговую (60%), диффузную (24%), множественноочаговую (15%) и склерозирующую (1%) формы.
Диагностика МБ основана на морфологическом подтверждении опухолевого процесса плазмоклеточной природы и выявлении продукта синтеза опухолевых клеток — моноклонального (патологического) иммуноглобулина. Дополнительную роль играет рентгенологический метод выявления остеодеструктивного процесса.
В стернальном пунктате отмечается пролиферация плазматических клеток (более 12—15%), характеризующихся полиморфизмом как клеток, так и их ядер, анаплазией и разной степенью зрелости — от плазмобластов, проплазмоцитов до зрелых плазматических клеток. Прогноз заболевания зависит от выраженности плазмоклеточной инфильтрации и морфологии плазматических клеток.
Чем моложе субстрат опухоли, тем прогностически неблагоприятнее течение заболеваниях. Среди плазматических клеток могут встречаться многоядерные клетки, которые, однако, не являются специфичными для МБ и могут наблюдаться при других заболеваниях. Поскольку плазматические клетки являются секретирующими, в них выражены явления вакуолизации цитоплазмы. Реже встречаются пламенеющие клетки, с морфологией которых не связаны ни течение заболевания, ни тип секретируемого парапротеина. В плазматических клетках могут наблюдаться тельца Рассела, кристаллические включения, которые появляются в результате конденсации или кристаллизации патологического иммуноглобулина в клетке. В мировой литературе описано около 20 наблюдений МБ с явлением фагоцитоза в плазматических клетках, чаще фагоцитированными оказывались тромбоциты и эритроциты. Механизм такой реакции плазматических клеток остается неясным.
При таких заболеваниях, как гепатиты, ревматические болезни, иммунные цитопении, рак, может наблюдаться реактивный плазмоцитоз в костном мозге (до 30%). В таких случаях динамика клинических показателей, патологического иммуноглобулина, рентгенологические данные могут помочь в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых процессов.
При множественно-очаговых формах МБ, когда отсутствует диффузное поражение костного мозга, миелограмма может оставаться нормальной. При наличии подозрения на МБ необходимо производить повторные пункции грудины в разных участках, трепанобиопсию или резецировать пораженный участок кости (ребро, лопатку и др.).
Другим важным диагностическим признаком МБ является наличие гиперпротеинемии и М-градиента на электрофореграмме сыворотки крови. Моноклональные иммуноглобулины выявляются в виде четкой гомогенной фракции, локализация которой может быть различной: от зоны у-глобулинов до альбумина. Подвижность М-градиента не определяет класс моноклонального им-муноглобулина. М-градиенты различной локализации могут быть обусловлены также белком Бенс-Джонса (моноклональными легкими цепями), которые иногда накапливаются в крови в значительном количестве. Встречаются двойные М-градиенты, которые могут быть обусловлены присутствием в сыворотке протеина и белка Бенс-Джонса либо гетерогенностью моноклонального иммуноглобулина по молекулярой массе, т. е. наличием полимеров и мономеров. Причиной дополнительного М-градиента может быть частичное комплексирование моноклонального иммуноглобулина с иммуноглобулинами других классов, присутствие криоглобулинов.
С целью количественного определения классов иммуноглобулинов и парапротеина используется метод радиальной иммунодиффузии с антисыворотками против 3 основных классов иммуноглобулинов. Этот метод позволяет определить не только класс и тип парапротеина, но и получить количество нормальных иммуноглобулинов и тем самым охарактеризовать величину опухолевой массы и степень тяжести процесса. В типичных случаях при МБ по данным радиальной иммунодиффузии увеличен уровень иммуноглобулинов одного класса и снижен уровень иммуноглобулинов других классов. При снижении уровня 3 классов иммуноглобулинов и наличии М-градиента в сыворотке можно заподозрить парапротеинемию редкого класса (IgD или IgE) или (при наличии М-градиента в моче) миелому Бенс-Джонса. Типирование парапротеина может осуществляться и другими методами, такими как иммуноэлектрофорез, иммуноизотахофорез с последующей иммунофиксацией (см. рис. 1—3).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.