Заполнение истории болезни больного с направительным диагнозом "Острое пероральное отравление дихлорэтаном (с целью опьянения)"

Страницы работы

Содержание работы

ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра клинической токсикологии и экстремальной медицины

Заведующий кафедрой – к.м.н.А. Ю. Щупак

Преподаватель– к. м. н.А. Ю. Щупак

История болезни

Куратор: студент 402 группы  лечебного

факультета Зубенко С. И.

Хабаровск, 2012 г.

Общие сведения

Ф.И.О.: Больной N

Пол: мужской

Дата рождения:06. VI. 1991

Место жительства: г. Хабаровск

Место работы, занимаемая должность: завод ЖБИ-4, помошник старшего мастера

Дата поступления: 20. III. 12.

Дата курации: 20. III. 12.

Направлен: СМП

Направительный диагноз: Острое пероральное отравление дихлорэтаном (с целью опьянения)

Диагноз при поступлении: Острое пероральное отравление дихлорэтаном (с целью опьянения): кома

Диагноз клинический: Острое пероральное отравление отравление дихлорэтаном тяжелой степени (с целью опьянения): кома, экзотоксический шок, аспирация рвотных масс
Жалобы

Дата поступления: 20. III. 12.

Дата курации: 20. III. 12.

На момент госпитализации:больной в состоянии комы, по свидетельствам очевидцев, перед потерей сознания предъявлял жалобы на острую боль в животе, головную боль, головокружение.

Anamnesismorbi:В присутствии нескольких человек налил в стакан около 20 мл дихлорэтана и выпил с целью опьянения. Через 2-3 минуты открылась рвота с примесью желчи и крови, появилось ощущение нехватки воздуха. Очевидцы вызвали бригаду СМП. По приезду бригады N потерял сознание. Бригадой СМП на месте произведена интубация трахеи с последующим зондовым промыванием желудка. Доставлен в приемный покой токсикологического центра. Госпитализация по абсолютным показаниям.

Anamnesisvitae: Больной в состоянии комы, родственников нет. Сбор анамнеза жизни временно невозможен.

Statuspraesens.Общее состояние крайне тяжелое, сознание угнетено до комы. Зрачки расширены, корнеальный и зрачковый рефлексы ослаблены, склеры гиперемированы.  Кожные покровы бледные, влажные, холодные, покрыты липким потом. Дыхание поверхностное 27/мин. Над всей поверхностью легких, в проекции трахеи выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы. Пульсация на лучевой артерии не определяется, АД 90/50 мм рт. ст. Аускультативно определена ЧСС 140/мин. Тоны сердца звонкие, аритмичные. Сухожильные рефлексы не определяются. Тонус скелетной мускулатуры повышен, определяется клонус стоп и коленных чашечек.

         Осмотр дыхательной системы

Носовое дыхание затруднено. Отмечается значительная ринорея. Дыхание поверхностное, быстрое, с участием дополнительной дыхательной мускулатуры, 27/мин. При аускультации над всей поверхностью легких, в проекции трахеи выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы.

         Осмотр пищеварительной системы

Губы влажные, бледные. Отмечается гиперсаливация, в ротовой полости заметны следы рвотных масс с прожилками крови. Живот мягкий, защитное напряжение мускулатуры передней брюшной стенки отсутствует.

         Осмотр ССС

При осмотре области сердца изменения выявлены не были, патологических пульсаций не обнаружено. Цвет кожных покровов, видимых слизистых бледный, видимой пульсации сосудов нет, сердечный горб отсутствует. Тоны звонкие, аритмичные, акцент 2ого тона не определяется, дополнительных тонов, шумов нет. ЧСС 140/мин.  Пульс на лучевой артерии не определяется. АД на левой плечевой артерии = 90/50 мм рт. ст.

Осмотр мочевыделительной системы

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. При пальпации области почек и надлобковой области выпячиваний нет, покраснений нет. В области мочевого пузыря изменений передней брюшной стенки не выявлено. Почки не пальпируются. По установленному уретральному катетеру отделятся моча: обычного цвета, без запаха и мути. Количество 200 мл.

Нервная система и нервно-психический статус

Сознание угнетено до комы. Зрачки расширены, корнеальный и зрачковый рефлексы ослаблены. Сухожильные рефлексы не определяются. Тонус скелетной мускулатуры повышен, определяется клонус стоп и коленных чашечек.

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза и врачебного осмотра выставлен предварительный диагноз: Острое пероральное отравление дихлорэтаном (с целью опьянения): кома.

 

План обследования больного

·  общий анализ мочи

·  общий анализ крови

·  газожидкостная хроматография сыворотки крови для количественного определения ДХЭ

·  газожидкостная хроматография мочи для определения уровня ДХЭ

·  ЭКГ

·  обзорная рентгенография легких

·  Биохимический анализ сыворотки крови для определения активности сывороточных ферментов (АЛТ, АСТ) (в динамике)

·  Биохимический анализ сыворотки крови (K+, Na+, Ca2+, Cl-, pH крови) в динамике

·  Определение ВСК, АЧТВ (динамика)

·  Контроль ЦВД

Клинический диагноз

Острое пероральное отравление отравление дихлорэтаном тяжелой степени (с целью опьянения): кома, экзотоксический шок, аспирация рвотных масс

Обоснование диагноза

Диагноз установлен на основании данных анамнеза (свидетельские показания), результатов физикального обследования (угнетение сознания до комы, рвота с характерным запахом ДХЭ, арефлексия с наличием клонуса стоп и коленных чашечек).

Лечение

В приемном покое больному произведено зондовое промывание желудка с последующим введением через зонд 250 мл вазелинового масла. Процедура повторена 3 раза с интервалом в 3 часа. Произведена операция перитонеального диализа в течение 18 часов со сменой 20 диализирующего раствора. Специфическая антидотная терапия: 20% раствор ацетилцистеина с 5% раствором глюкозы в/в в дозировке 150 мг/кг ацетилцистеина в первые сутки, далее 50 мг/кг.   Налажена внутривенная инфузия раствора допамина на растворе Рингера-Лока. Налажена постоянная внутривенная инфузия 4% раствора гидрокарбоната натрия и одновременно раствора реополиглюкина. Общий объем инфузионной терапии до 12 л/сут под контролем ЦВД и pH сыворотки крови. Раствор преднизолона 3% в/в - до 30 мл/сут. Раствор  α-токоферола 10% 2 мл/сут в/м. Раствор глутаминовой кислоты 1% - 600 мл/сут. Раствор эссенциале 5% - 40 мл/сут в/в. Раствор гипохлорита натрия 0,06% в центральную вену 500 мл/сут в течение 3 дней.

Похожие материалы

Информация о работе