Классификация заболеваний пищевода. Классификация врожденных пороков пищевода. Дивертикулы пищевода, страница 2

В основном выделяются три стадии:

1 стадия - без выраженных органических изменений,

2 стадия - с выраженными органическими изменениями,

3 стадия - осложненная.

Б.В.Петровский и О.Д.Федорова (1958, 1962) различают четыре стадии заболевания:

1 стадия - функциональный спазм перемежающегося, непостоянного характера, расширения пищевода не наблюдается;

2 стадия - стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода;

3 стадия - характеризуется рубцовыми изменениями мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода;

4 стадия - резко выраженный стеноз кардии.  Для эзофагоспазма (синонимы: дилятацией пищевода, часто S-образной формы и эзофагитом.

Adams с соавторами (1961) определяют длительность различных стадий ахалазии следующим образом: 1 стадия - 3 мес, 2 стадия - 10-15 лет, 3 стадия - десятки лет.

Как правило, изменения пищевода, характерные для того или иного типа, сохраняются на протяжении многих лет, трансформации 2 типа в 1 (или наоборот) не наблюдается. Такого же вывода придерживается и Barrett (1964).

1 тип ахалазии встречается у 70% больных и характеризуется значительным расширением и нередко S-образным искривлением пищевода, гипертрофией мышечных слоев проксимального отдела пищевода, атрофией и склерозом дистального. Кардиальный сегмент сужен, признаков его спазма обнаружить не удается. Основные клинические симптомы - дисфагия и регургитация.

При 2 типе ахалазии (встречается приблизительно в 30% случаев) пищевод лишь умеренно расширен и имеет веретенообразную форму, отмечается гипертрофия мышечной оболочки его кардиального отдела. Клинически, помимо дисфагии и регургитации, отмечаются приступообразные боли за грудиной или в эпигастрии. При Р-логическом исследовании, помимо характерных изменений пищевода и кардии, а также задержки в пищеводе контрастной массы, определяются довольно сильные сокращения пищеводной стенки.

Лечение ахалазии и эзофагоспазма первоначально консервативное: седативные средства, спазмолитики, иглорефлексотерапия, кардиодилятация. При неэффективности консервативной терапии (частые рецидивы) показано оперативное лечение: внеслизистая эзофагокардиомиотомия с антирефлюксной (желудочно-пищеводной) операцией. Аналогичное оперативное лечение показано при ахалазии кардии с расширением пищевода 2-3 степени. При S-образном расширении пищевода (4 ст), показана экстирпация пищевода, а при непереносимости такого объема вмешательства - гастростомия.       

Дивертикулы пищевода - ограниченное расширение просвета в виде мешковидного выпячивания его стенки.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

По патогенезу

·  Пульсионные

·     Тракционные

·     Смешанные                                  

По локализации

·  Глоточно - пищеводные(ценкеровские)

·  Дивертикулы бифуркаци­онные.

·  Эпифренальные.

·  Множественные.

Пульсионные дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания слизисто-подслизистого слоя пищевода между волокнами мышечного слоя, в зонах функционально высокого внутрипищеводного давления при проведении пищевого комка, в так называемых анатомически слабых местах. Это дивертикулы шейного отдела и н/3 пищевода. В связи с наличием относительно узкой шейки эти дивертикулы плохо опорожняются, часто осложняются дивертикулитами разной степени выраженности (при 3 ст возможны пищеводные кровотечения), что и является одним из показаний к оперативному лечению. Другим показанием является дисфагия, возникающая от сдавления пищевода заполненным пищевыми массами дивертикулом. При шейных дивертикулах показанием к оперативному лечению являются также частые регургитации с опасностью аспирации.

Тракционные дивертикулы представляют собой локальное выпячивание всей стенки пищевода, имеют широкую шейку, легко опорожняются. Причина их - рубцовые изменения клетчатки средостения. Локализация- средняя 1/3 пищевода - зона бифуркационных и корневых л/узлов. Тракционные дивертикулы часто являются находкой при Р-исследовании желудка, клинически не проявляются, оперативному лечению не подлежат.

Лечение при осложненном характере дивертикулов (дисфагия; частые регургитации; дивертикулит 2-3 ст) оперативное. Радикальное лечение - дивертикулэктомия. При глоточно-пищеводном дивертикуле показан шейный доступ, при бифуркационном торакотомный, при эпифренальном дивертикуле возможен лапаротомный доступ с диафрагмотомией по Савиных. При небольших размерах дивертикулов возможен метод Жирара - инвагинация дивертикула в просвет пищевода с восстановлением целостности мышечной стенки пищевода узловыми швами. При больших размерах дивертикулов (инвагинация чревата дисфагией) показана дивертикулэктомия с восстановлением целостности стенки пищевода двухрядным швом. Для предотвращения послеоперационной дисфагии швы на стенку пищевода накладывают в косом либо поперечном направлении.

Ожоги пищевода.

Как известно, щелочи вызывают обширный колликвационный некроз ("мягкое омертвление") тканей пищевода, а кислоты обусловливают менее глубокий сухой коа­гуляционный некроз.

Затем решается тактически важный вопрос о глубине поражения тканей пищевода, выделяя четыре степени: I-я степень - повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода, 2-я степень - развитие некрозов, которые местами распространяются на всю глубину слизис­той оболочки пищевода. 3-я степень распространение некроза на все слои пищевода, 4-я степень - распространение некроза на параэзо­фагальную клетчатку, плевру, иногда - на перикард и другие прилежа­щие органы.