Заболевания поджелудочной железы (хрожческий панкреатит, кисты поджелудочной железы, доброкачественные опухоли, рак поджелудочной железы)

Заболевания поджелудочной железы:

ХРОЖЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Классификация:

I. Первичный (лечат в основном терапевты):

а) алкоголь (70-80%)

б) лекарственный (стероидные гормоны)

в) травматический (в т.ч. послеоперационный)

г) идиопатический

II. Вторичный (чаще подлежит хирургическому лечению):

а) холангиогенный:

- холедохолитиаз

- стриктуры холедоха

- стеноз БСДК

- парапапиллярный дивертикул (около БСДК)

6) холецистогенный (ЖКБ):

в) заболевания ЖКТ: язвенная болезнь и т.д. (язва желудка и 12-перстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу)

г) дуоденостаз: функциональный и органический     

д) кольцевидная поджелудочная железа (врожденная патология)

е) висцеральный ишемический синдром

ж) инфекционный (токсоплазмоз)

Клинико-анатомические формы:

1) хронический индуративный'

2) хронический псевдотуморозный

3) хронический псевдокистозный

4) хронический калькулезный

Клинические формы:

1) Рецидивирующий (во время рецидива - клиника о. панкреатита)

2) Болевая форма

3) Латентная форма (секреторная недостаточность)

4) Псевдотуморозная форма (трудно дифференцировать от рака)

Клиника:

1) Боли

2) Диспепсии

3) Желтуха

4) Похудение

Диагностика:

1) Анамнез (злоупотребление алкоголем, сахарный диабет)

2) Жалобы

3) Объективные клинические признаки

4) Лабораторные данные:

Повышаются: амилаза, трипсин, липаза (в крови и в моче при обострении)

Снижение этих ферментов в дуоденальном содержимом.

Копрограмма: креаторея, стеаторея

Гипергликемия, двойная сахарная нагрузка

5) Обзорная рентгенография органов брюшной полости: кальцификаты, искусственная гипотония 12ПК:            - расширение ее подковы

                                                                        - изменения в БСДК

                                                                        - изменения в слизистой ДПК

6) УЗИ: в т.ч. пункция и цитология (камни, расширение Вирсунгова протока, кисты)

7) ФГДС (БСДК, дивертикулы, эрозии)

8) KT (компьютерная томография)

9) Сцинтиграфия ("холодные зоны" в поджелудочной железе)

10) РПХГ (камни, цепь озер», стриктуры), м/б осложнение - панкреонекроз

11) Ангиография (целиако- или мезентерикография)

12) Холангиоскопия (холедохолитиаз, стеноз Вирсунгова протока)

Лечение:

            Консервативное:

1) Фаза обострения:

a) Диета (стол № 5) - химическое щажение, голод

б) Спазмолитики

в) Торможение секреции (атропин)

г) Ингибиторы протеаз (гордокс, трасилол, контрикал)

д) Цитостатики (5-фторурацил, фторафур)

е) Антацидные (т.к. кислотный фактор стимулирует секрецию поджелудочной железы)

ж) Анальгетики

з) АБ

и) Дезинтоксикационная терапия

2) Фаза ремиссии:

а) Заместительная терапия: панзинорм, фестал, панкреатин

б) Парентеральное питание: белковое прежде всего

в) Панкреозимин (при псевдотуморозной и латентной формах)

г) Диета - стол № 5

д) Минеральные воды

е) Санаторно-курортное лечение

            Оперативное:

1) Первичного (декомпрессия протоковой системы): (операции делаются редко)

а) Вирсунготомия (эндоскопическая иди хирургическая)

б) Панкреатоеюностомия (ПЕС): продольная или терминальная

в) Резекция поджелудочной железы (редко):

            - корпорокаудальная

            - ПДР                                      травматичны, редко выполняются

            - панкреатэктомия

г) Окклюзия протоков:

            - эндоскопическая (ЭПСТ)

            - операционная

д) Операции на вегетативной нервной системе:

            - левосторонняя спланхникорафия

            - ваготомия (снятие спазма БСДК и торможение секреции)

2) Вторичного панкреатита (применяются чаще, чем при первичном):

а) При ЖКБ и ее осложнениях:

Холецистэктомия + дренирование желчных путей (внутреннее):

            - БДА (ХДА и др.)

            - ПСТ (эндоскопическая и классическая)

б) При язвенной болезни - резекция желудка или ваготомия

в) При дуоденостазе:  - резекция желудка по Б-2

                                                            - дуоденоеюностомия

                                                            - операция Стренга (рассечение трейцевой связки)

г) При дивертикулах 12ПК:

            - реконструктивные (гепатикодуодено- или еюностомия)

            - выключение из пассажа 12ПК

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1) Врожденные (дизонтогенетические)

2) Приобретенные

а) ретенционные (истинные)

б) дегенерационные (повреждение участка ткани)

в) пролиферационные: цистаденомы, цистаденокарциномы

г) паразитарные (эхинококк, цистицерк)

А.) Истинные (20%)

Эпителиальные выстилка:

            - врожденные

            - приобретенные

            - дегенерационные

Б.) Ложные (80%)     - больших размеров

                                    - не имеют эпителиальной выстилки (гранул, ткань)

Клиника:

1) Небольшие - бессимптомные

2) Боль

3) Диспепсия

4) Слабость

5) Похудание

6) Повышение температуры

7) Пальпаторно - киста

8) При нагноении                  осложнениях - соответствующая картина

9) При кровотечении

10) Сдавление соседних органов (холедоха, 12ПК, желудка и др.)

Диагностика:

1) УЗИ

2) ФГДС

3) РПХГ

4) Рентгеноскопия (желудка, толстой кишки)

5) КТ

6) Лабораторная (крови, мочи, дуоденального содержимого)

Лечение:

1. До 1,5 мес. - консервативное!!! (может исчезнуть)

2. До 3 мес. - консервативное, а при нагноении - наружное дренирование

3. От 3 до 12 мес. - внутреннее дренирование:

            - цистоэнтеростомия

            -цистогастростомия

4. Более 1 года - удаление кисты!!!

Осложнения: 1) о. панкреатит, 2) кровотечение, 3) нагноение, 4) разрыв – перитонит, 5) наружный свищ, 6) желтуха (при кистах головки П.Ж.)

Классификация:

1) Наружные                          А) Неполные (часть секрета внутрь, часть наружу)

2) Внутренние                       Б) Полные (весь секрет течет наружу)

Этиология:

1) Травмы                              - наружные

2) Операции на П.Ж.

3) Острый панкреатит          - внутренние

Клиника:

1) Потери сока (до 1,0 - 1,5 л в сутки) и примесей

2) Мацерация кожи (зуд, боли, лихорадка)

3) Истощение (особенно при полных наружных)

Диагностика:

1)  Лабораторное исследование секрета

2)  Фистулография!!!

3)  УЗИ

Лечение:

1) Консервативное (при неполных):

a) Борьба с истощением

б) Борьба с обезвоживанием

в) цитостатики

г) спазмолитики

д) диета (больше белков, меньше углеводов)

е) уход за кожей

ж) промывание свища (молочной кислотой и пр.)

2) Хирургическое (при полных):

а) иссечение свища

б) иссечение свища вместе с участков П.Ж.

в) вшивание свища в желудок или тонкую кишку (внутреннее дренирование).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Классификация:

1) Эпителиальные (аденомы и пр.)

2) Соединительно-тканные (фибромы, липомы)

3) Сосудистые (гемангиомы, лимфангиомы)

4) Неврогенные

5) Тератомы (врожденные)

А. Одиночные

Б Множественные

Клиника:

1) Боли

2) Диспепсии

3) Запоры (поносы)

4) Пальпируемая опухоль

Диагностика:

1) Целиакография

2) УЗИ

3) КТ

4) Биопсия

ИНСУЛОМЫ

Клиника:

1. Гипогликемия

2. Потоотделение

3. Дрожь

4. Приступы слабости

5. Периодическая потеря сознания

            ТРИАДА        1. Острая клиника через 3-4 часа после еды, физической нагрузки

                                    2. Резкая, гипогликемия (менее 2-2,7 ммоль/л)

                                    3. Нормализация после в/в введения глюкозы 40%

Диагностика:

1) Целиакография

2) КТ

3) УЗИ

Лечение:

Хирургическое – резекция

УЛЬЦЕРОГЕННАЯ АДЕНОМА (ГАСТРИНОМА)

Синдром Золингера-Эллисона

У 60% - злокачественная и метастазирует (брюшина, печень, кожа, лимфоузлы, легкие).

У 50% сочетается с аденоматозом других желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, паращитовидных желез).

Вызывает язвы желудка и 12 п.к. – трудно лечатся, часто дают осложнения.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гистологические формы: аденокарцинома, цилиндроклеточный, альвеолярный и фиброзный.

Часто прорастает в соседние органы: холедох, 12ПК, желудок, крупные вены и артерии.

Метастазирование:   а) лимфогенное - парапанкреатические и ретроперитонеальные л/у, ворота печени.

                                    б) гематогенное - в печень, легкие, почки, надпочечники и кости.

Клиника:        1) Бессимптомный период до 5-6 мес. (скрытое течение)!!!

                        2) Общие признаки: слабость, утомляемость, диспепсии, тяжесть в животе.

                        3) Внешнесекреторная недостаточность – поносы

                        4) Боли!!! (постоянные, все сильнее, опоясывающие, ночные, усиливаются после еды)

                        5) Похудание

                        6) Желтуха!!!

                        7) Симптом Курвуазье

                        8) Увеличение селезенки (сдавление селезеночной вены)

Диагностика:             1) КТ - наиболее ранний и точный метод!!!

                        2) Селективная ангиография

                        3) РПХГ

                        4) Р-логические методы (сдавление соседних органов: Ж. и 12-п.к.).

Диф. Диагностика:   1) Заболевания желчных путей

                                    2) Киста П.Ж.

                                    3) Хр. Панкреатит

                                    4) Рак БСДК, желудка

Лечение: Радикальные операции:

                        1) панкреатодуоденальная резекция (ПДР) при раке головки и тела

                        2) корпорокаудальная резекция (поражение хвоста + тела)

                        3) дистальная панкреатэктомия (вместе с 12-п.к.) при тот. поражении П.Ж.

            Паллиативные операции:

                        1) холецистоеюностомия

                        2) холедохоеюностомия

                        3) ГЭА (при стенозе 12-п.к.)

Летальность после радикальных операций - 10-30%

Пятилетняя выживаемость - до 5% (очень низкая)!