Виды операций на желудке

Виды операций на желудке:

1. По объему его резекции: Т/2, 2/3, 3/4 и гастрэктомия
2. По способу восстановления непрерывности ЖКТ:

Б-1, Б-2, Г-Ф и Бальфур (т.е. на короткой петле и на длинной петле с брауновским соустьем)

3. Гастрэктомия - (только при раке)
4. Ваготомия - стволовая, селективная и СПВ.

Непосредственные п/о осложнения

1. Нарушения эвакуации из желудка
2. Несостоятельность швов 12 п.к.
3. П/о кровотечения
4. П/о острый панкреатит
5. Анастомозит

Осложнения в отдаленном периоде = болезни оперированного желудка.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

I. Функциональные патофизиологические расстройства:

1. Демпинг-синдром
2. Гипогликемический синдром
3. Функциональный синдром "приводящей петли"
4. Синдром регургитации и рефлюкс-эзофагит
5. Постгастрорезекционная и агастральная астения
6. Атония желудка и пилороспазм после ваготомии

III. Механические нарушения:

1. "Порочный круг"
2. Механический синдром "приводящей петли"
3. Механическая непроходимость ГЭА
4. Ошибки в технике операции

III. Органические поражения:

1. Рецидив язвы после ее ушивания
2. Пептическая язва ГЭА и ее осложнения
3. Гастрит культи
4. Рак культи

I. Демпинг-синдром – Д-С (50%)

Патогенез:

1. Выключение 12 п.к.
2. Осмотические
3. Рефлекторные           нарушения, связанные с быстрым сбросом из желудка
4. Гипергликемия
5. Гиповолемия
6. Активация симпато-адреналовой системы

Основной метод диагностики - рентгеноскопия желудка: быстрая эвакуация бария из культи желудка!

II. Гипогликемический синдром = поздний демпинг-синдром!

(через 2-3 часа после приема пищи)

Отличия от раннего Д-С:

а) по клинике - чувство голода, «сосущие» боли в эпигастрии, брадикардия;

б) в крови – гипогликемия

в) ухудшение – после физической нагрузки

г) улучшение – сразу после еды

Патогенез:

Усиление функции инсулярного аппарата в ответ на частую гипергликемию и дисбаланс между уровнем инсулина и сахаром крови.

Часто сочетается с ранним демпинг-синдромом.

Диагностика - лабораторная.

Лечение – только консервативное.

III. Синдром. "приводящей петли". – СПП (15-20%)

а) функциональный                          а) острый

б) механический                               б) хронический

Патогенез: Нарушение моторики (денервация, изменение анатомии), + механические причины (перегибы, спайки, инфильтраты, дефекты техники).

Диагностика: Рентгеноскопия желудка (заброс в приводящую петлю бария и длительный застой там).

Лечение:       1 степень – консервативная терапия.

2 степень – консервативная и хирургическая терапия.

3 степень - только хирургическим путем.

IV. Рефлюкс-эзофагит – 8%

Патогенез:

1.  Увеличение угла Гиса (при любой резекции)

2.  Удаление кардии (при проксимальной резекции)

Диагностика:

1.  ФГС                                                                Стадии: 1. Престенотическая

2. Рентгеноскопия                                                          2. Стенотическая

Лечение:

1.  Консервативное

2.  Хирургическое (операция Ниссена).

V. Пептическая язва ГЭА:

Причины:

1.  Экономная резекция (гастрин) + оставление участка антрального отдела над ДПК.

2.  Резекция по Бальфуру (на длинной петле!!!):

-  нейтрализация HCl желудка дуоденальным содержимом

-  более чувствительная слизистая желудка к HCl

3.  Симптом Золингера-Эллисона. Чаще у женщин 50 лет. Через 1-3 года после операции.

4.  Неполная ваготомия

5.  Первичный гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидных желез)

Локализация:

1.  в культе желудка

2.  маргинальные (край ГЭА)

3.  в приводящей петле

4.  в 12 п.к.

5.  в отводящей петле

Клиника:

1.  Боли: упорные, иррадиирующие в спину, ночные, сильные!

2.  М/б сочетание с демпинг-синдромом или симптомом "приводящей петли"

3.  Повышенная кислотность!

4.  Рентгенологически - "ниша''!

5.  ФГДС - не всегда можно обнаружить (в 12 п.к.)

Лечение: - часто хирургическое (резекция или ваготомия).

ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭТИХ СИНДРОМОВ:

1.  Диета: уменьшение: сладкого, молочного, животных жиров, жидких и горячих блюд.

Увеличение: белков, растительных масел.

Прием пищи небольшими порциями, лежа, в "сухом виде";

Прием 2-х блюд перед 1-ми.

2.  Замедление эвакуации из культи желудка + уменьшение реакции организма на быстрый "сброс":

Новокаин, анестезин, атропин, пипольфен, резерпин, блокады.

3.  Инсулин

4.  Заместительная терапия: белки, эрмасса, витамины, желудочный сок, HCI, пепсин, панкреатин, пепсидил, фестал;

5.  Седативные

6.  Промывание желудка (нормализует тонус его)

7.  Противовоспалительная терапия

8.  Добавление к пище желатина

9.  Ганглиоблокаторы (бензогекеоний)

10.  Антисеротониновые: изобарин, октадин, резерпин.

11.  Антигистаминные

12.  Анаболические гормоны

13.  Синтезированные гормоны: секретин, пентагастрин, холецистокинин-пакреозимин (курсами по 8 дней).

14.  Лиобил (желчегонное)

15.  Соматостатин

16.  Ферменты: панцитрат, панзинорм, мексаза, фестал, абомин.

17.  Антиферментные препараты: трасилол, цалол, гордокс, контрикал, S-АКК.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ:

1.  Демпинг-синдром                              тяжелой степени

2.  Синдром "приводящей петли"          средней ст. (при неэффективности консервативной терапии)

3.  Рефлюкс-эзофагит (особенно стенотическая стадия его)

4.  Пептические язвы (при неэффективности консервативного лечения)

5.  Рак культи желудка

Виды операций:

1.  По Захарову-Генлею: При демпинг-синдроме и синдроме "приводящей петли".

Вшивание отводящей петли «конец в бок» 12 п.к., т.е. включение 12 п.к. в пищеварение.

3.  Превращение Б-2 в Б-1

4.  Межкишечные анастомозы (При СПП)

5.  по Ру: (при СПП)                                                     

«Ликвидация» приводящей петли и У-образный анастомоз «конец в бок».

6.  Ререзекции (при пептических язвах)

7.  Гастрэктомия (при синдроме Золлингера-Эллисона), реже - стволовая ваготомия.

8.  Ниссена (при рефлюкс-эзофагите)