Многие авторы отмечают, что у больных данной возрастной группы забо-левание начинается постепенно, у них даже не удается выявить характер его начала. Боль, как правило, не выражена, локализуется за пределами правой подвздошной области, нередко носит неопределенный характер. При обследо-вании больных обнаруживают большинство симптомов острого аппендицита, ти-пичных для молодых, но у пожилых эти симптомы выражены не резко, сглаже-ны, и для правильной оценки состояния больного врач должен вводить своеобразный «коэффициент поправки» на возраст. Напряжения мышц брюшной стенки может отсутствовать, живот кажется мягким доступным пальпации, но при проведении сравнительной пальпации правой и левой подвздошных облас-тей, можно уловить разницу и некоторое напряжение мыщц справа. Болезнен-ность при этом нерезкая, но все же имеется и ее не следует недооценивать. Температурная реакция часто отсутствует (90% больных). Лейкоцитоз может быть невысоким, и то что мы принимаем за его отсутствие, для них может быть удвоением числа лейкоцитов по сравнению с нормой. В связи с поздним поступлением больных в стационар, трудностями диагностики и прежде всего возрастными изменениями сосудов объясняется большая частота деструктив-ных форм аппендицита у данной категории больных. Сравнительно часто у них острый аппендицит осложняется вялотекущим аппендикулярным инфильтратом или разлитым перитонитом. Частота диагностических ошибок у них значи-тельно больше, чем у молодых и составляет в среднем на догоспитальном этапе 25%, а в 3% - в условиях стационара. Наличие сопутствующих заболе-ваний также затрудняет диагностику и лечение острого аппендицита у пожи-лых больных. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, пече-ни, почек, часто наличие сахарного диабета меняют клиническую картину за-болевания, затрудняя не только диагностику, но и выполнение наркоза, опе-рации и ведение послеоперационного периода.
Среди неотложных оперативных вмешательств у детей на первом месте по час-тоте стоит операция по поводу аппендицита (73,5%). Заболевают острым ап-пендицитом дети всех возрастов, реже до 2-х лет, однако могут болеть ос-трым аппендицитом и грудные дети. С возрастом заболеваемость острым ап-пендицитом нарастает и достигает наибольшей величины к 6-8 годам (В.И.Ко-лесов). Об актуальности диагностики острого аппендицита в детском возрас-те, свидетельствует тот факт, что от 25 до 50 % летальности от острого аппендицита приходится именно на детский возраст.
Анатомо-топографические особенности правой подвздошной области у де-тей первых лет жизни:
- высокое расположение купола слепой кишки;
- широкий просвет червеобразного отростка;
- недостаточное развитие лимфоидного и нервного аппарата отростка;
- недоразвитие сальника и слабые пластические свойства брюшины.
Воспалительные изменения в отростке у детей первых лет жизни развиваются значительно быстрее, чем в более старшем возрасте, и чем моложе ребенок, тем эта особенность более выражена. У них как правило, обнаружи-вают тяжелые деструктивные формы аппендицита и летальность в 20-30 раз выше, чем среди детей старшего возраста. Разнообразие клинического тече-ния и отсутствие объективных симптомов острого аппендицита у детей млад-шей возрастной группы создают значительные трудности в диагностике этого заболевания. Клиническая картина характеризуется преобладанием общих сим-птомов, что объясняется генерализованной реакцией детского организма на выраженный воспалительный процесс независимо от его локализации. При этом многие из общих симптомов встречаются не только при остром аппендиците, но и целом ряде других заболеваний. Тем не менее можно выделить ряд сим-птомов, которые, хотя и не являются специфичными для острого аппендицита, но встречаются при данном заболевании с наибольшим постоянством. К ним относятся боль, повышение температуры, рвота. Как правило данные симпто-мы выявляются из анамнеза родителей, однако они не редко сообщают не сов-сем точные данные, стараясь связать заболевание с простудой, погрешностя-ми в диете и т.д. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боли в правой подздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боли нет и судить о наличии этого признака можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важными среди них являются измене-ния поведения ребенка, нарушение сна.
Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той четкой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Рвота у детей в отличие от взрослых чаще всего бывает многок-ратной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста нередко учащен. Характерной является поза больного ребенка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает ее от осмотра врача. При осторожной пальпа-ции здесь нередко удается выявить гиперэстезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Выявить локализацию напряжения брюшной стенки и его истинный характер при беспокойном поведении ребенка без проведения дополнительных мер невозможно. С этой целью рекомендуется проводить ис-следование ребенка во время сна, в том числе - медикаментозного. Для это-го после очистительной клизмы вводится 3% раствор хлоралгидрата из расче-та 10 мл на год жизни. Сон наступает через 15-20 мин; в это время прово-дится обследование живота для выявления локальной болезненности и истин-ного напряжения брюшной стенки, сохраняющихся во время сна. В первые ча-сы заболевания бывают выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенско-го, Крымова, Бартомье-Михельсона. Температура уже с самого начала заболе-вания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 38 С и вы-ше.Число лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20,0 тыс. на-ряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом. При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания следующие заболевания: плевропневмонии, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический васку-лит.
Частота аппендицита у беременных колеблется и дает большой разброс. По данным хирургов она составляет от 0,66 до 10%; гинекологи приводят цифры от 0,007 до 0,4%. Приводятся и другие цифры: из 1000 беременных женщин заболевает одна; на 10 000 беременных у 46,7 развивается острый аппенди-цит. Развитие деструктивного аппендицита может привести к прерыванию бе-ременности и гибели плода у 4-6% больных.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.