Проведение неотложной терапии еще более затрудняется тем, что она нередко проводится в неудобных условиях: на дому, на работе, в общественных местах – словом везде, где возникает в этом необходимость. Особенно ответственна неотложная терапия в работе военного терапевта. Оказывая помощь пораженным при их массовом поступлении на этапах медицинской эвакуации, он резко ограничен во времени, имеет дело с особенно тяжелым контингентом, с высокой летальностью, должен заниматься сортировкой, чтобы отобрать нуждающихся в неотложных мероприятиях.
По опыту ВОВ в неотложной помощи нуждалось около 10%. По прогнозам в современной войне будут нуждаться в оказании неотложной помощи 30-50%, при поражениях ФОВ – 60-70%, причем помощь должна быть оказана в течение 2-х часов с момента поражения.
Вопросы неотложной терапии при различных нозологических формах изучаются в курсе госпитальной терапии, при поражениях ОВ – в курсе военной токсикологии.
Мы в данной лекции коснемся, в основном, неотложной помощи при острых отравлениях. Актуальность темы велика. Человек постоянно встречается с токсическими веществами и на производстве, и дома. В мире вырабатывается более 250 млн химических веществ, Ѕ из них ядовита для человеческого организма.
Причины отравления:
1. Группа прижигающих веществ (щелочи, кислоты, 30-50% отравлений уксусной кислотой).
2. Медикаментозные вещества (снотворные и др.).
3. Алкоголь и его суррогаты (7-19%, сейчас больше).
4. ФОС – 20%
5. Отдельно выделяют отравления техническими средствами (этиленгиликоль, который входит в антифризы, метиловый спирт, дихлорэтан, тетраэтилсвинец и др.). Эти отравления в условиях армии встречаются наиболее часто.
Распространенность отравлений: в США – 1млн/год, в Европе – 1 на 1000 населения, в СССР – суммарно от 1-2,5:1000.
Расхождение диагнозов – около 20% (ошибки догоспитального и госпитального этапов). Летальный исход – 1-7%, при отравлении техническими средствами – до 60-70%.
Организационные вопросы при оказании неотложной помощи при отравлениях
В РФ 1-м центр по оказанию помощи при отравлениях создан в 1963 году. Сейчас центр есть почти во всех областных городах. В них создается концентрация материальных и лечебно-диагностических средств и высокая квалификация врачебных кадров. В армии также имеется стройная система организации помощи при отравлениях. Возглавляет отделение гемодиализа при Центральном госпитале Министерства Обороны, в окружных госпиталях. Это методические центры, готовят специалистов для округов, гарнизонов.. Внештатные терапевты гарнизонного госпиталя являются ответственными токсикологами, учат врачей МПП. Врач полка должен четко знать куда и как направлять пострадавшего чтобы не было потери времени ни минуты. В клинической картине необходимо обратить внимание на тяжесть, характер яда, дозу, путь поступления яда и т.д. Попытаться и решить вопрос – как ослабить тяжесть отравления.
Клиника отравления делится на две фазы: 1) Токсикогенная, 2) Соматогенная – последствия яда, т. е. яд, по-существу, уже не действует. В первую фазу, как правило, выражен диспепсический синдром, экзотоксический шок, коллапс, острая дыхательная недостаточность, токсическая. энцефалопатия, кома, клиническая смерть, биологическая смерть. В зависимости от вида отравления превалирует тот или иной синдром.
Рвота сразу после отравления в какой-то степени является и защитным механизмом. Диспептический синдром выражен при отравлении дихлорэтаном, антифризом (этинсигликом) – в больших дозах.. В основе экзотоксического шока лежит гиповолемия, падение сосудистого тонуса, вазодилятация плюс потеря жидкости – абсолютная гиповолемия (в зависимости от яда). Страдает в какой-то степени и сократительная способность, что усиливает гиповолемию.
В соматогенную фазу чаще поражаются почки, печень. При отравлении антифризами развивается токсическая нефропатия I-II-III степени тяжести: III ст. – ОПН. При I степени тяжести - нарушения функции нет; II – олигурия или повышаются азотистые шлаки. Эта степень обратима. III - олигуриа или анурия, т. е. тяжелая ОПН. Нередко геморрагический синдром. Исход отравления часто зависит от синдрома острой левожелудочковой недостаточности, отек легких, который носит черты и токсического отека.
Консервативная терапия не эффективна (чаще всего). При отравлении антифризом нередко развивается и острая печеночная недостаточность - гепатопеченочная недостаточность - гепатореваирный синдром. Токсическая гепатопатия выступает на первый план при отравлениях хлорированными углеводородами - дихлорэтаном и суррогатами алкоголя. Подразделяют ни три степени тяжести: I - легкая иктеричность, печень не увеличена края, биохимические показатели печени - пробы чуть выше ;II - выражена желтуха, гематомегалия, геморрагический синдром. Нарушена функция печени - все печеночные пробы изменены. Но эта степень обратима. III - острая печеночная недостаточность, тяжесть состояния обусловлена тяжелой энцефалопатией. Выражен диспептический геморрагический синдром, присоединяется инфекция. Прогноз сомнительный.
1. Антитодная терапия (применение противоядий). Кислоты - гидрокарбонат натрия (4% раствор). Тяжелые металлы (ртуть, свинец, медь), лигатура - уметкол – 5% раствор. Метиловый спирт этиленгликоль - этиловый спирт. Окись углерода - кислород. ФСС - холинолитики (атропин, реактиваторы холинестераза, дипироким).
2. Детоксикация:
1) Промывание желудка и кишечника там, где врач или фельдшер встретился с пострадавшим (зондовое промывание, допустим и ре торанный метод - до чистых промывных вод). Дача адсорбентов, сульфата , вазелиновое масло. Промывание кишечника, высокие сифонные клизмы. .Этот метод эффективен на ранних этапах отравления.
2) Форсированный диурез (водная нагрузка 1-1,5 л плюс мочегонные). Четко измерять количество мочи (800-1200 мл). Допускается до 500-1000 мл остаточной жидкостью. В состав вводимой жидкости должны входить растворы с солями (в обычный физ. раствор глюкозы добавляют калий). Пострадавших транспортировать в ОМедБ, ОМ. Форсированный диурез можно проводить и в пути. Дальше – гемодиализ (в госпитальной базе фронта). Гемосорбция проводится уже в ОмедБ, но она эффективна только при некоторых отравлениях (ФОС, хлорированные углеводороды). Гемосорбция не должна заменять гемодиализ.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.