Кардиогенный шок является зловещим состоянием пониженного поступления нутриентов вторичного к "насосной недостаточности".
К причинам относятся ВПС, хирургия сердца (после кардиоплегии и вентрикулотомии), кардиомиопатия вторичная к инфекции или токсинам и ишемически-реперфузионные повреждения. Компенсаторные попытки больного (высвобождение катехоламинов с повышением кровяного давления, ЧСС и системного сосудистого сопротивления) часто имеют уничтожающие эффекты на уже поврежденный миокард.
"Распределительный шок" все-собирающая фаза для тех случаев, что вовлекают артериальное и капиллярное шунтирование прош- лых тканевых лож с повышением венозной способности. Например, анафилаксия и септический шок. Грам (-) септический шок опосре- дуется эндотоксинами (липополисахаридами) и последующим образованием лимфокинам (фактор некроза опухолей), эйкосаноидных продуктов, брадикинина и эндорфинов. Эти вещества могут непосредственно опосредовать многие проявления септического шока, они также расширяют повреждение притягивающимися гранулоцитами и макрофагами - клетками, которые вызывают дальнейшее повреждение эпителия, активируют дополнительные клетки и высвобождают медиаторы. Вазодилататоры (PGI , эндорфины) превалируют в раннюю стадию, что вызывает падение системного сосудистого сопротивления. Эта фаза описывается как "теплый шок", поскольку кожа остается хорошо перфизированной и теплой. При прогрессировании септического шока сердце более не в состоянии поддерживать такой высокий сердечный выброс и преобладают вазоконстрикторы (тромбохсаны, лейкотриены, эндотелин) с последующим снижением периферической перфузии. Конечности становятся холодными, выход мочи снижается и доставка кислорода падает. Скорость, с которой распределительный шок прогрессирует, варьирует соответственно причине: может быть очень быстрым при анафилаксии и протекать подостро в случаях, ассоциированных с грам(+) кокками.
ВОВЛЕЧЕНИЕ ДРУГИХ ОРГАНОВ.
Дисфункция органов наблюдается обычно во время и после эпизода шока. Наиболее часто поражаются почки, свертывающая система крови, легкие, ЦНС, печень, ЖКТ. Почки отвечают на гипотензию путем увеличения плазменных концентраций ренина и ангиотензина, что вызывает снижение уровня гломерулярной фильтрации и уменьшения объема мочи. Это может прогрессировать в поражение энергопо- требляющей почечной паренхимы, вызывая острый тубулярный некроз. Коагулопатии могут быть при любом типе шока, но особенно часто при септическом. Это является результатом высвобождения медиаторов , активирующих каскад свертывания, приводящих, в конечном итоге, к коагулопатии потребления. Дисфункция ЦНС имеет отношение к снижению церебрального перфузионного давления и, следовательно, к уменьшению поступления веществ к мозгу. Дисфункция печени обычно наблюдается после шока и может проявляться в виде повышения печеночных энзимов или геморрагическим диатезом. Проблемы ЖКТ включают илеус, кровотечения (гастрит, язвы) и некроз со слущиванием слизистой кишечника. За этими осложнениями следует тщательно следить после эпизода шока. В случае существования вторичной мультиорганной недостаточности, уровень смертности чрезвычайно возрастает.
КЛИНИКА. Неинвазивное и инвазивное мониторирование больного с шоком обеспечит информацией о тяжести, прогрессировании и ответе на лечение.
1. ССС - ЧСС и кровяное давление являются самыми простыми параметрами для измерения у постели. Тахикардия является ранним признаком, но неспецифичным и не всегда присутствующим даже при выраженной гипотензии. Гипотензия является специфическим, но поздним симптомом детского шока (среднее систолическое давление для детей более 2 лет можно оценить, прибавив к 90 мм рт.ст. возраст в годах, умноженного на 2). Одновременная пальпация дистального и проксимального пульса: увеличение разницы в ампли- тудах пульса между проксимальными (каротидной, плечевой, бедренной) и дистальными (лучевой, задней малоберцовой, dorsalis pedis) артериями можно оценить во время раннего шока и отражает повышенное системное сосудистое сопротивление. Дистальный пульс может быть нитевидным или даже отсутствовать при наличии нормального кровяного давления из-за слабого ударного объема, ком- пенсированного тахикардия и повышенного системного сосудистого сопротивления. При некомпенсированном шоке имеется гипотензия и также уменьшается проксимальный пульс. В ранние сроки шок вызывает периферическую вазоконстрикцию кожных сосудов, что сохраняет кровоснабжение жизненных органов.
2. Кожа - из-за периферической вазоконстрикции кожа серая или пепельного цветау новорожденных и бледной и холодной у более старших больных. Капиллярное пополнение после побледнения медленное (>3 сек). Испещрение кожи также можно наблюдать.
3. Скелетно-мышечная система - Снижение доставки кислорода к скелетно-мышечной системе вызывает гипотонию. Сниженная спонтанная двигательная активность, слабость и прострация.
4. Объем мочи - дает важную информацию о перфузии основных систем органов, поскольку выход мочи прямо пропорционально почечному кровотоку и уровню гломерулярной функции. Катетеризация мочевого пузыря необходима для получения точной и продолжающейся информации. Нормальный выход мочи > 1 мл/кг/час; выход <0,5 мл/ кг/час считаются значительно сниженными.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.