Различия между концентрацией альвеолярного кислорода и значением артериального кислорода называется алвеолярно-артериальная раз- ница по кислороду (АаDO ). В нормальных условиях этот показатель меньше 15 мм рт.ст. и повышается при повышении вдыхаемых концентраций кислорода до 100 мм рт.ст. Нарушение диффузии, шунты, несогласованность V/Q - все это повышает АаDO .
PiO = (барометрическое давление - 47) х % вдыхаемой концентрации кислорода (парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе в мм рт.ст.); АаDO (альвеолярно-артериальная разница по кислороду) = PiO -
(РаСО /R) - PaCO (норма = 5-15 мм рт.ст.); Со = (1,34 х гемоглобин х SaO )+(0,003 х PaO ) (содержание в крови кислорода в мл/дл);
DO = СаО х С1 х 10 (в норме 620+50 мл/мин/м ) (поступление О в мм/мин);
Потребление кислорода (Vо ) - (СаО - С ) х С1 х 10 (в норме 120-200 мл/мин/м );
Qs Cco - CaO (внутрилегочный шунт в %)
Vd = _____2_______2 (в норме приблизительно 2 мл/кг)
(Рссо )
(физиологическое мертвое пространство = (анатомическое + альвео- лярное);
Комплаэнс = _____________________ (нормы варьируют с возрастом)
Давление (Р1Р - РЕЕР)
С1 - сердечный индекс (Л/мин);
Сvo - содержание кислорода в смешанной венозной крови мл/дл;
РаСО - парциальное давление СО в артериальной крови (мм рт.ст.)
Рссо - парциальное давление СО в капиллярной крови (мм рт.ст.);
Ресо - парциальное давление СО в выдыхаемом воздухе (мм рт.ст.)
R - дыхательный коэффициент (обычно = 0,8);
Ve - объем выдоха в минуту (Л/мин).
Дополнительно полезным может быть расчет внутрилегочного шунта крови. Это % потока легочной крови, проходящей через невентилируемые зоны легкого. Эффект идентичен сердечному шунту справа-налево (насыщение кислорода снижается по мере увеличения шунта). Здоровые люди имеют менее 5% физиологического шунта из бронхиальной и коронарной циркуляций. Участки шунта более 15% обычно указывают на необходимость срочной респираторной помощи. Когда внутрилегочный шунт достигает 50% общего легочного кровотока, РаО не повышается, не считаясь с количеством полученного дополнительного кислорода.
Вентиляция мертвого пространства - это часть дыхания в проводящих дыхательных путях + альвеолярный объем, который вен- тилируется, но не участвует в перфузии легочной циркуляции. Вентиляция мертвого пространства повышается при бронхолегочной дис- плазии, несогласованности V/Q, легочной интерстициальной эмфиземе, легочном эмболе и многих прочих заболеваниях. Снижение вен- тиляции мертвого пространства зависит от ее причин, но некоторые методы являются примерами, такие как трахеостомия у больных с хронической дыхательной недостаточностью или при терапии стрептокиназой у больных с легочным эмболом.
ЛЕЧЕНИЕ
1. О -терапия. Больные с гипоксемией, вызванной ДН, могут отвечать на дополнительное назначение только кислорода. Больные с гиповентиляцией и дефектами диффузии отвечают лучше, чем больные с шунтами или V/Q несогласованиями. Последние тяжелой степени часто ни на что не отвечают, кроме агрессивной лечения ДП и механической вентиляции. Больные со сниженной функциональ- ной остаточной способностью (FRC) - количество воздуха, оставленного в легких к концу пассивного выдоха - часто отвечают на установку продолжающего положительного давления в ДП (СРАР), 5- 10 см Н О через маску или эндотрахеальную трубку. Это улучшает оксигенацию путем увеличения FRC до почти способности закрытия (способность закрытия - это комбинация выдыхаемого резервного объема и объема закрытия и представляет объем, которого должен достигнуть FRC во время приливно-отливного дыхания для предотв- ращения закрытия ДП). Больные с тяжелой гипоксемией, гиповентиляцией или апноэ требуют помощи вентиляции через мешок или маску до тех пор, пока ДП не заинтубируют. Вентиляцию можно поддерживать в течение некоторого времени маской правильного размера, но растяжение желудка, рвота и неадекватные приливно-отливные объемы являются возможными осложнениями. У больных, которые не ответили на простую кислородную терапию, установление искусственных ДП становится часто жизнеспасающим.
2. Интубация трахеи у младенцев и детей требует опытного персонала и правильного оборудования. Больному с ДН, ДП которого требуется стабилизировать, нуждается в серии мероприятий до того, как провести интубацию. Положение больного следует правильно выбрать для усиления воздухообмена во время дачи дополнительного кислорода. У младенцев нужно выбрать положение, когда вдох осу- ществляется носом. Разгибание головы с выталкнутой нижней челюстью используется у более старших детей без повреждения шеи.
При обструкции секретом или рвотными массами, ДП нужно очистить путем отсасывания. Если нет обструкции инородним телом или эпиглоттитом, ДП следует открыть правильным положением и установкой орального или назотрахеального дыхательного тракта правильного размера. Для больных в сознании лучше переносятся назальные ДП, чем оральные. Необходимо мониторировать изменения движений грудной клетки, ДП и дыхательных шумов, цвета кожи, уровня сознания.
. У больных с нормальными ДП для интубации проводится внутривенная анетезия. Больных с обструкцией ВДП (круп, эпиглоттит, обст- рукция инородными телами, поднадгортанный стеноз) следует разбудить сразу после интубации, если опытный специалист не решит иначе.
РАЗМЕРЫ ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ИНТУБАЦИИ
________________________________________________________________
Возраст Вес Размер эндотрахеальной Ларингоскоп Грудная Foley
(годы) (кг) трубки (мм внутри) трубка (F)
________________________________________________________________
Недонош. 1-2,5 2,5 неманжеточная 0 8 5
Доношен. 3 3,0 0-1 10 8
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.