Пороки сердца и беременность. Аускультация сердца. Митральная недостаточность, страница 10

Сочетанный митральный порок

Варианты

1. Площадь более 2 см² – преобладает митральная недостаточность.
2. Площадь 1,5-2 см² – отсутствие преобладания.
3. Площадь менее 1,5 см² – преобладает митральный стеноз.

Преобладание митральной недостаточности

Все объективные признаки митральной недостаточности. Однако лежа не левом локу в R₅ выслушиватеся короткий диастолический шум на выдохе.

Преобладание митрального стеноза

Все признаки митрального стеноза, выражена легочная гипертензия. Однако:

-  нет хлопающего 1 тона

-  слабый систолический шум в L₅

-  ЭКГ – признаки гипертрофии обоих желудочков

            Отсутствие преобладания

1.  Преобладают симптомы регургитации.

2. Ослабление 1 тона (как правило).
3. Аускультативно – шумы систолический и диастолический.
4. Гипертрофия обоих желудочков.

Характер поражения клапана необходимо определить, чтобы выбрать вид операции – комиссуротомия или протезировани клапана.

Беременности при сочетанном митральном пороке

Прогноз обычно более тяжелый, чем при изолированном митральном пороке. При беременности, когда минутный объем крови увеличен, сочетанное поражение митрального клапана особенно опасно в связи с легко возникающими условиями для отека легких и декомпенсаыции по большому кругу.

Беременность допустима только при полной компенсации кровообращения.
Аортальная недостаточность

Этиология

1. Ревматизм – до 80%.
2. Инфекционный эндокардит.
3. Сифилис (если заболевание возникло в возрасте более 30 лет – подозрительно).
4. Травма сердца.

Патогенез

            Регургитация из аорты в левый желудочек во время диастолы вызывает дилатацию левого желудочка, а его гипертрофия, хотя и развивается, выражена не сильно, т.к. отток из левого желудочка не затруднен (нагрузка объемом).

Включаются компенсаторные механизмы для обеспечения более благоприятного кровотока в тканях:

-  снижение периферического сопротивления, поэтому больше крови успевает оттечь из аорты

-  удлинение систолы и укорочение диастолы, что оставляет меньше времени для регургитации, однако это приводит к тахикардии.

Постепенно нарушается сократительная функция левого желудочка, что ведет к увеличению конечного систолического объема, значительному затруднению оттока из левого предсердия, пассивной легочной гипертензии с гипертрофией правого желудочка и формированием НК 2Б и 3 ст.

Изменения гемодинамики в тканях приводит к нарушению кровообращения в мышцах (слабость), головном мозге (головокружение, шум в голове, ПНМК), сердце (стенокардия).

Аускультация. ФКГ.

1. Ослабление 1 тона из-за повышения кровенаполнения левого желудочка.
2. Ослабление 2 тона, особенно в R₂.
3. Мягкий, дующий диастолический шум регургитации с эпицентром в R₃ и R₄. Лучше слышен при наклоне вперед сидя и в положении Сиротинина-Куковерова. Иррадиирует в область крупных артерий и по направлению регургитации – в R₅ (постепенно ослабевает).

При снижении сократимости левого желудочка диастолический шум ослабевает, т.к. левый желудочек переполнен и снижен градиент давления между аортой и желудочком.

4. Мезодиастолический шум (Флинта) – поток регургитации отодвигает переднюю створку митрального клапана (относительная митральная недостаточность).
5. Систолический шум относительной аортального стеноза (вследствие повышения выброса из левого желудочка).
6. Появление 3 тона.

При появлении шума Флинта надо провести дифдиагноз с сочетанным пороком сердца (аортальная недостаточность+митральный стеноз) на основании следующих критериев:

-  1 тон усилен

-  шум грубый, скребущий, а здесь – мягкий, дующий.

Клиника

Жалобы:

-  шум и пульсация в голове

-  головокружение, обмороки, снижение работоспособности

-  сердцебиение (повышение работы левого желудочка)

-  боль в сердце по типу стенокардитической

-  одышка (рефлекторная вследствие ишемии головного мозга).