Травматические вывихи: Учебно-методическая разработка, страница 3

Различают вывихи обеих костей предплечья и изолированные вывихи лучевой или локтевой кости (рис. 10).

Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (90%). Они возникают при переразгибании в локте и во время па­дения с упором на вытянутую руку. Для них характерно вынужденное

полусогнутое под углом 120-140° положение конечности, увеличение сустава в окружности, резкое усиление болей при попытке активных и пассивных движений, симптом "пружинящего сопротивления", относи­тельное укорочение предплечья на 2-3 см по сравнению со здоровой стороной, выступание локтевого отростка кзади и прощупывание эпи­физа плеча в локтевой ямке, а также напряжение сухожилия трехгла­вой мышцы плеча.

Редкие передние вывихи предплечья происходят обычно при паде­нии на локоть при чрезмерном сгибании. Для них характерно относи­тельное удлинение на 1-2 см конечности, отсутствие локтевого отро­стка позади плечевой кости, а также симптомы, свойственные вывиху вообще.

В дифференциальной диагностике повреждений локтевого сустава большое значение имеют линия и треугольник Гютера, а также признак В. О. Маркса. При разогнутой конечности через отечные мягкие ткани локтя прощупываются оба надмыщелка плечевой кости и вершина локте­вого отростка. Эти три образования в норме расположены на одной прямой линии (линия Гютера). Если же согнуть руку под углом 90° и соединить эти три точки прямыми линиями, получится равнобедренный с вершиной в локтевом отростке, треугольник (треугольник Гютера). При вывихе предплечья линия Гютера становится изломанной и наруша­ется равнобедренность треугольника Гютера (рис. 11).

Кроме смещения костей предплечья в сагиттальной плоскости, при вывихах возможно и боковое смещение во фронтальной плоскости: кнутри - в локтевую сторону, кнаружи - в лучевую. Очень редко наблю­дается чисто боковой вывих обеих костей предплечья, а также расхо­дящийся вывих. При последнем разрывается луче-локтевая связка и плечевая кость как бы "ущемляется" между костями предплечья.

Во всех случаях перед вправленном вывиха необходимо рентгено­графическое исследование в 2-х проекциях - передне-задней и боковой. Рентгенограммы дают сведения не только о направлении вывиха, но и позволяют диагностировать встречающиеся одновременно с вывихом пе­реломы.

Гематомы и гемартроз локтевого сустава затрудняют диагностику, кроме того, массивное кровоизлияние должно настораживать врача в плане возможного повреждения крупных сосудов и нервов. Поэтому пе­ред вправлением вывиха необходимо убедиться в наличии пульсации лу­чевой артерии и чувствительности пальцев кисти. Типичные симптомы указывают на повреждение соответствующего нерва.

У детей вывихи в локтевом суставе занимают первое место среди вывихов других локализаций, составляя, по данным Г. А. Баирова, 66,9% (1976). Из них в 76,2% встречаются вывихи обеих костей предплечья, а в 6,9% случаев - изолированный вывих головки луча. В возрасте от 1 до 3 лет наиболее часты подвывихи головки луча (81%).

Вывихи головки луча возможны кпереди и кнаружи. При этом обыч­но разрывается кольцевидная связка, хотя можно допустить и выскальзывание головки луча из "кольца" связки.

Причиной, вызывающей подвывих головки лучевой кости, является движение, при котором рука ребенка, находящаяся в вытянутом положе­нии, подвергается резкому растяжению за кисть по продольной оси ко­нечности вверх иди вперед. Поэтому имеют значение для диагностики анамнестические данные. 

Клиника подвывиха головки луча типична: предплечье пронировано, слегка согнуто в локтевом суставе, рука свисает вдоль туловища. Изменения контуров локтевого сустава не определяются. При пальпации возникает боль в области головки лучевой кости. Активные движения в локтевом суставе отсутствуют, пассивные (сгибание и разгибание, особенно супинация) резко болезненны. На сравнительных рентгенограммах обоих локтевых суставов в передне-заднем направлении определяет­ся увеличение расстояния между головкой луча и головчатым возвышени­ем плечевой кости на стороне подвывиха.

Самым частым осложнением вывиха обоих костей предплечья у детей является отрыв ядра окостенения (апофиза) внутреннего надмыщелка (65%), реже - наружного надмыщелка (10%) плеча. Иногда смещенный дистально надмыщелок можно прощупать под кожей. Захождение отломка в полость сустава при значительных разрывах бокового отдела капсулы встречается сравнительно редко (7%). При отрыве внутреннего надмы­щелка может повреждаться локтевой нерв, что сопровождается травмати­ческим невритом указанного нерва.

Лечение не осложненных вывихов обеих костей предплечья должно проводиться в наиболее ранние сроки после травмы под общим кратко­временным наркозом амбулаторно в травмапункте. Вывихи, сопровождаю­щиеся отрывом надмыщелков со смещением, повреждением сосудов или нервов, лечатся стационарно. Следует помнить, что в результате быстро развивающегося спаечного процесса и рубцевых изменений в суставе спу­стя 2-3 недели, а часто и раньше, вправить вывих становится невозмо­жно, для этого требуется уже оперативное вмешательство.

Закрытое вправление заднего вывиха наиболее часто производят следующими способами.

1. Вправление сгибанием. Хирург обхватывает своими кистями пе­реднюю поверхность плеча, непосредственно над локтевым суставом. Бо­льшими пальцами надавливает на выступающий кзади локтевой отросток, толкая его дистально и в сторону, противоположную первоначальному бо­ковому смещению, в то время как помощник производит вытяжение за кисть по оси предплечья в положении супинации и сгибает руку в локте.

2. Вправление переразгибанием. Помощник, обхватив руками плечо пострадавшего, производит противовытяжение. Хирург несколько переразгибает поврежденную конечность и одновременно производит вытяжение, стремясь высвободить венечный отросток из задней ямки плеча. Вторым моментом вправления является (наряду с вытяжением по длине) сгибание в локтевом суставе.

Вправление обычно происходит легко и сопровождается характерным щелчком, указывающим на сопоставление суставных поверхностей.

Вправление переднего вывиха осуществляется путем максимального сгибания предплечья с последующим смещением его кзади по отношению к дистальному концу плеча.

Расходящиеся вывихи вправляют способом вытяжения и противовытяжения с добавлением при этом ротационных движений предплечья.