Травматические вывихи: Учебно-методическая разработка, страница 2

2.Вывихи плеча

Вывихи плеча составляют от 40 до 60% всех вывихов. Частота их возникновения обусловлена рядом причин: анатомо-фиэиологическими особенностями строения сустава (головка плеча имеет шаровидную фор­му, а суставная поверхность лопатки - уплощенную, в 3-4 раза мень­шую); суставная сумка обширна, тонка и неплотно облегает элементы сустава; несмотря на обилие мускулатуры, головка плеча как бы "подвешена" в суставе на сухожилии длинной головой двуглавой мышцы пле­ча; в плечевом суставе возможен наибольший объем движений (во фрон­тальной, сагиттальной и продольной плоскостях) и, наконец, рука че­ловека - это наиболее "загруженный" универсальный орган, посредст­вом которого он осуществляет самую разнообразную физическую дея­тельность.

Травматические вывихи в плечевом суставе возникают чаще при падении на вытянутую вперед или отведенную руку.

В зависимости от смещения головки плеча по отношению к сустав­ной впадине лопатки различают передние, задние и подмышечные выви­хи (рис. 7).

Рис. 7

  Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%), реже - под­мышечные (23%) и очень редко - задние (2%).

Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава, довольно часто встречается отрыв большого (10-40%) и реже - малого бугорка.

При передних вывихах головка плеча может сместиться кпереди от суставной впадины, под клювовидный отросток или под ключицу.

Клиническая картина переднего вывиха весьма характерна. Для правильного его распознавания обычно достаточно осмотра. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения. Плечо отве­дено, напряжено и полусогнуто в локте. Здоровой рукой больной под­держивает травмированную руку за запястье. Область плечевого суста­ва теряет округлость. Контуры дельтовидной мышцы сглажены. У худо­щавых людей контуры акромиального отростка в виде навеса выступают кнаружи. Под ним определяется западение тканей и можно прощупать суставную впадину лопатки. Активные движения в суставе отсутствуют. При попытке пассивных движений отмечается "упругая фиксация" или "пружинистое сопротивление". В области сустава определяется разли­тая болезненность. Головка плеча в виде плотного, неподвижного, ко­стной консистенции опухолевидного образования определяется кпереди от сустава. Иногда вследствие сдавления головкой плеча плечевого нервного сплетения наблюдаются боли, иррадиирующие в предплечье и кисть. При сдавлении сосудов возможны цианоз или бледность пальцев. Пульс на лучевой артерии ослаблен либо отсутствует.

Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки. Поэтому клиническое обследование завершается рентгенографией суста­ва в двух проекциях (передне-задняя  и  "эполетная"), которая уточ­няет диагноз.

Для заднего вывиха характерна аналогичная картина, кроме рас­положения головки плеча, которая определяется позади суставной впа­дины.

Классической позой для подмышечного вывиха служит отведение плеча до угла 90° или даже до 180°.

Вправление свежего вывиха плеча производится под наркозом или под местной анестезией ( 1 мл 1% раствора морфина внутримышечно и анестезия плечевого сустава 1% раствором новокаина 30-40 мл).

Известно много способов вправления вывиха плеча.

1. Способ Гиппократа-Купера. Больной лежит на полу. Врач сни­мает обувь, ложится рядом с больным головой к ногам пострадавшего и двумя руками захватывает кисть вывихнутой руки больного. Пятку разутой ноги, одноименную с вывихнутой рукой пострадавшего, поме­щает в подмышечную впадину и надавливает ею на головку плеча, од­новременно осуществляя вытяжение по оси руки.

Купер производил то же самое, но не лежа, а сидя рядом с боль­ным.

2. Способ Кохера. Применяется для вправления переднего вывиха плеча у физически крепких людей молодого возраста. Вправление осу­ществляется в положении больного лежа или сидя (под местным обез­боливанием). Оно состоит из четырех последовательно проводимых эта­пов (рис. 8).

Первый этап. Одной рукой хирург  держит нижнюю треть предплечья больной руки, локоть которой согнут под прямым углом, и осторо­жно приводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча.

Второй этап. Сохраняя предыдущее положение, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища.

Третий этап. Сохраняя прежнюю позу, хирург постепенно смещает локоть больного к средней линии тела.

Четвертый этап. Внутренняя ротация плеча. Она достигается (при сохранении предыдущей позы) путем забрасывания предплечья вы­вихнутой руки на здоровое надплечье. В этот момент обычно происхо­дит вправление. Если оно не произошло, следует, не торопясь, тща­тельно повторить все этапы, не допуская грубых, резких движений.

3. Способ Джанелидзе. Им лучше вправлять задние вывихи. После

обезболивания больного укладывают на столе на бок так, чтобы вывих­нутая рука свободно свисала с края стола. Голову укладывают на не­большой равновысокий столик. Ожидают 10-20 минут, чтобы расслаби­лись мышцы плечевого пояса. Затем приступают к вправлению вывиха. Хирург становится впереди больного, захватывает согнутое под прямым углом предплечье ближе к локтевому суставу и производит тракцию за предплечье по оси плеча, одновременно производя ротационные движе­ния в плечевом суставе. При этом происходит вправление.

4. Способ Чаклина. Больной лежит на спине. Врач производит тракцию за предплечье по оси приведенного плеча, оттесняя кнаружи го­ловку плеча второй рукой, введенной в подмышечную впадину. Способ мало травматичен и выполняется под наркозом. Он показан при переломо-вывихах плеча.

5. Способ Мухина-Мота(рис. 9). Этим способом лучше вправлять подмышечные вывихи плеча. Пострадавший лежит на спине или сидит на стуле. Туловище вместе с лопаткой фиксируется простыней или поло­тенцем, перекинутым в виде петли через надплечье и подкрыльцовую ямку. За скрепленные концы петли помощник производит противовытяжение, а хирург производит вытяжение за отведенную руку, смещая го­ловку плеча кверху.

После вправления вывиха плеча необходимо в течение трех недель  (21 день) производить иммобилизацию плечевого пояса повязкой Дезо. Раннее прекращение иммобилизации ведет к возникновению повторного вывиха, приводящего, как правило, к образованию привычного вывиха.

Не вправленные свежие вывихи, застарелые вывихи, привычные вывихи в плечевом суставе подлежат оперативному лечению.

3. Вывихи предплечья

Чаще встречаются у молодых людей до 35 лет. Занимают второе место после вывихов плеча и составляют от 18 до 27% среди вывихов всех локализаций. Сложность анатомического строения локтевого сус­тава, различные механизмы травмы объясняют возможность возникнове­ния нескольких видов вывихов.