Современные принципы лечения острого инфаркта миокарда, страница 4

Больным с трансмуральным передним ИМ, с повторные ИМ, с блокадами ножек пучка Гиса, с клиническими при знаками левожелудочковой недостаточности, а также тем кому не проводилась ТЛТ, с 1-х суток заболевания показа­ны ингибиторы АПФ для длительного (годами) приема [3 12]. Крупные многоцентровые исследования AIRE AIREX, CATS, ISIS-4, SAVE (26, 30, 32, 39] убедитель­но продемонстрировали способность ингибиторов АПФ достоверно уменьшать размер ИМ и степень дисфунк­ции левого желудочка, снижать риск повторного ИМ и летальность. Чаще всего используются каптоприл (капотен, тензиомин) 12,5—100 мг/сут, эналаприл (берлиприл, ренитек, эднит, энап) 2,5—20 мг/сут, рамиприл (тритаце) 2,5—5 мг/сут, трандолаприл (гоптен) 2—4 мг/ сут. Лечение начинают под контролем АД с минималь­ных доз, увеличивая их при адекватной переносимости препарата. Ингибиторы АПФ противопоказаны при ар­териальной гипотензии (систолическое АД < 100 мм рт.ст.), индивидуальной непереносимости препарата и двустороннем стенозе почечных артерий.

β-Адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, атенолол, метопролол, талинолол) наиболее показаны в следующих случаях:

1. Артериальная гипертензия.

2. Синусовая тахикардия.

3. Частая экстрасистолия.

4. Гиперкинетический тип ЦГД.

5. ИМ без зубца Q.

6. Ранняя постинфарктная стенокардия. Применение β-адреноблокаторов с первых суток за­болевания, когда уровень катехоламинов в крови резко повышен, позволяет ограничить размеры ИМ и периинфарктной зоны, уменьшает частоту возникновения нарушений ритма, предотвращает развитие разрывов миокарда, снижает риск повторных ИМ и летальность [10, 11, 19, 21, 30]. При этом смертность от желудочковых нарушений ритма снижается на 25—50% [22].

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) вво­дится внутривенно тремя болюсами по 5 мг (5 мл 0,1%-ного раствора) каждые 5 мин (или до урежения ЧСС в пределах 55 в минуту) с последующим пероральным приемом по 20—80 мг каждые 6ч.

Метопролол (белок, беталок, вазокардин, корвитол, спесикор) — 15 мг в трех болюсах с интервалами в 5 мин, затем перорально 100—200 мг/сут.

Атенолол (атенол, аткардил, тенормин) — 10 мг в двух болюсах через 5 мин, затем перорально 50—100 мг/сут.

Талинолол (корданум) — 50 мг внутривенно капельно, со скоростью 10—20 мг/ч, затем перорально 100— 200 мг/сут.

При использовании этих препаратов необходимо кон­тролировать ЧСС, АД, ЭКГ (атриовентрикулярная про­водимость) и состояние малого круга кровообращения (ЦГД, рентгенография, аускультация легких).

Основные противопоказания к применению β-адре­ноблокаторов — брадикардия (ЧСС менее 60 в мин), ар­териальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст), нарушения атриовентрикулярной проводимости, острая левожелудочковая недостаточность, бронхоспазм.

Вопрос о применении антагонистов кальция сейчас активно дискутируется [11, 33, 26, 37]. Большинство кардиологов сходятся во мнении, что при ИМ не следу­ет назначать производные дигидропиридина (нифедипини др.). Недигидропиридиновые препараты, т.е. верапамил (120—240 мг/сут) и дилтиазем (180—360 мг/сут), могут применяться только при ИМ без зубца Q. Кроме того, их можно назначать при крупноочаговом ИМ, ос­ложненном мерцательной аритмией, для урежения ЧСС, если есть противопоказания к применению β-блокаторов (бронхоспазм) [36]. Антагонисты кальция противо­показаны при застойной левожелудочковой недостаточ­ности, артериальной гипотонии, брадикардии, наруше­ниях атриовентрикулярной проводимости.

Метаболическая кардиопротекция. Для стабилизации мембранных структур ишемизированного миокарда и повышейия его жизнеспособности показано примене­ние метаболических кардиопротекторов, обладающих корригирующим влиянием на обмен веществ. Доказана высокая эффективность кардиопротекторов антиоксидан-

тного механизма действия [6, 1б]. Жирорастворимый антиоксидант витамин Е (α-токоферол) назначается внутримышечно по 2 мл 20%- или 30%-ного раствора 2 раза в сутки в первые три дня и по 1 мл 2 раза в сутки в последующие 12—15 дней.

В комплексе мероприятий по ограничению очага ишемического поражения целесообразно использование макроэргического кардиопротектора фосфокреатина (неогона). Внутривенное введение препарата начинают в максималь­но ранние сроки в суточной дозе S г за два часа в течение 5 дней [4]. Основной его недостаток — высокая стоимость.

Высокой кардиопротекторной эффективностью об­ладает триметазидин (предуктал) [14, 24]. Он назначает­ся внутрь по 20 мг 3 раза в день.

С целью повышения энергообеспечения миокарда и профилактики опасных нарушений ритма показано внутривенное капельное введение поляризующей сме­си, содержащей 400 мл 20%-ного раствора глюкозы, 2—3 г калия хлорида, 4—5 г магния сульфата, 32 ЕД инсулина [21]. Используется также калия и магния аспарагинат во флаконах по 500 мл.

К сожалению, нередки случаи шаблонного назначения препаратов, бесполезных при ИМ, но обладающих боль­шим количеством побочных эффектов. Так, АТФ и ко-карбоксилаза при внутримышечном введении могут спровоцировать повышение АД, обострение хроничес­ких воспалительных процессов, аллергические реак­ции. Рибоксин, столь популярный среди врачей и боль­ных, способствует гипертрофии левого желудочка, предстательной железы, ожирению, развитию жиро­вого гепатоза, провоцирует подагру и образование уратных камней, вызывает гипертензивные и аллер­гические реакции. Как анаболический препарат, он противопоказан при мастопатии, фибромиоме матки, узловом зобе, аденоме предстательной железы, липоматозе и онкологических заболеваниях [7].