Гепарин назначается подкожно в дозе 7500—12500 ЕД 2 раза в сутки с постепенной отменой его в течение 5—7 дней. Препарат можно вводить и внутривенно: вначале болюсом 60 ЕД/кг, затем инфузионно 12 ЕД/кг в час, при этом у больного массой более 70 кг дозы не должны превышать 4000 ЕД (болюс) и 1000 ЕД/ч (инфузия). Продолжительность введения составляет 48 ч. Более длительная инфузия показана больным с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Хотя такой способ гепаринотерапии чаще ведет к геморрагическим осложнениям, именно его рекомендуют Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца (1999 г.), если тромболизис проводился тканевым активатором плазминогена. При использовании адекватных доз гепарина АЧТВ увеличивается в 1,5— 2 раза и находится в пределах 50—70 с [36, 42].
При тромболитической терапии с использованием стрептокиназы и аспирина применение гепарина нецелесообразно в связи с тем, что он не способствует "открытию" инфаркт-связанной артерии, не снижает летальность и повышает риск геморрагических осложнений.
Весьма перспективно использование низкомолекулярных гепаринов, у которых есть целый ряд преимуществ перед нефракционированным гепарином [15, 35]:
большая продолжительность действия и, как следствие, возможность подкожного введения 1 или 2 раза в сутки; предсказуемый антикоагулянтный ответ; преобладание антитромботического эффекта над антикоагулянтным; меньший риск развития остеопороза, тромбоцитопении, геморрагических осложнений; большая безопасность при лечении больных с повышенным риском кровотечений. Рекомендуются следующие дозы для подкожного введения: надропарин (фраксипарин) — 85—100 МЕ/кг 2 раза в день; дальтепарин (фрагмин) — 120 МЕ/кг 2 раза в день; ревипарин (кливарин) 1750 анти-Ха ME (0,25 мл) 1 раз в день; эноксапарин (клек-сан) — 1 мг/кг 2 раза в день.
Высокой антитромботической активностью обладает сулодексвд (Вессел Дуэ Ф) — 600 LRU внутримышечно в течение месяца, затем 500 LRU внутрь 2 раза в день.
Использование низкомолекулярных гепаринов не требует контроля АЧТВ.
Эффективность аспирина при тромболизисе убедительно доказана. Так, по данным исследования ISIS-2 [28], ТЛТ с помощью стрептокиназы, начатая в первые 4 ч заболевания, уменьшает 5-недельную смертность на 35%, а в сочетании с аспирином — на.52%. Первую дозу аспирина (325 мг) необходимо разжевать. Дальнейший прием аспирина (75—100 мг в сутки) следует продолжать длительное время. Это ведет к снижению риска внезапной смерти, повторного ИМ и инсульта на 25% [31].
При наличии противопоказаний к применению аспирина назначаются производные тиенопиридина: тиклопидин (тиклид, оптерон) в дозе 250 мг 2 раза в день или клопидогрел (плавике) 75 мг 1 раз в день. Эти препараты не менее эффективны, чем аспирин, но начинают действовать только через 24—48 ч [17, 19, 36].
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) обладает всеми преимуществами ТЛТ и лишена свойственных ей побочных эффектов. Однако, как и всякая интервенционная процедура, ЧТКА сопряжена с определенным риском и выполнима только в специализированном стационаре при наличии соответствующего оборудования и подготовленного персонала. Показания к ЧТКА при ИМ:
1. Наличие противопоказаний к ТЛТ.
2. Неэффективность ТЛТ.
3. Более 12 ч от начала заболевания.
4. Повышенный риск внутричерепных кровоизлияний.
5. Кардиогенный шок [19, 31, 42].
Гемодинамическая разгрузка миокарда осуществляется с помощью периферических вазодилататоров (нитратов, ингибиторов АПФ) и β-адреноблокаторов. Поскольку гемодинамические эффекты этих препаратов существенно различаются, необходим дифференцированный подход к их назначению. Для этого нужно иметь представление о состоянии центральной гемодинамики (ЦГД) [10, 13]. Информацию об основных ее параметрах получают либо инвазивным методом термодилюции, дорогостоящим и трудоемким, либо с помощью импедансной кардиографии. Этот метод лежит в основе разработанного в БелНИИ кардиологии аппаратно-программного комплекса "Импекард", позволяющего быстро, атравматично и точно оценивать важнейшие гемодинамические параметры [8].
Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) особенно показаны в следующих ситуациях:
1. Крупноочаговый передний ИМ.
2. Рецидивирующий болевой синдром.
3. Артериальная гипертензия.
4. Признаки левожелудочковой недостаточности.
5. Гипокинетический и гипокинетический застойный типы ЦГД.
Раннее (в первые 4—10 ч ИМ) назначение нитратов ведет к ограничению размеров инфаркта и периинфарктной зоны, улучшению коронарной перфузии, уменьшению риска коронарной реокклюзии после ТЛТ, улучшению насосной и сократительной функций левого а лудочка, снижению летальности [5, 18, 19, 44].
Нитроглицерин (2—4 мл 1%-ного раствора), перлинганит (20—40 мл 0,1%-ного раствора) или изосорбида динитрат (изокет) (20—40 мл 0,1%-ного раствора) вводятся внутривенно капельно, со скоростью 10—15 капель в минуту. Необходимо следить за тем, чтобы во время введения препарата ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт.( Предпочтительна непрерывная инфузия нитратов в течение 48—72 ч. При этом суточная доза составляет 80 120 мг. Дальнейшее введение нитратов оправдано только при наличии постинфарктной стенокардии или острой левожелудочковой недостаточности.
Переход на прием таблетированных нитратов показан в случаях, когда невозможно использование ингибиторов АПФ или β-адреноблокаторов.
Нитраты противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности к ним в анамнезе, систолического АД ниже 90—100 мм рт.ст., остром ИМ правого желудочка, относительно противопоказаны при выраженной синусовой тахикардии.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.