Современные принципы лечения острого инфаркта миокарда, страница 2

Если ТЛТ проводится в стационаре, то, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (1996 г.), время "дверь—игла", т.е. время от поступле­ния больного до начала введения препарата, не должно превышать 20 мин [42].

Возрастных ограничений для ТЛТ не существует. Опи­сан случай успешного тромболизиса у больного в возра­сте 110 лет. Вместе с тем, по данным многоцентрового исследования GUSTO, ТЛТ проводится только у 4% больных старше 80 лет. Сравнительно небольшое коли­чество тромболизисов у пожилых обусловлено сложнос­тью ранней диагностики ИМ в связи с частым атипич-ным течением заболевания. Риск геморрагических ослож­нений ТЛТ у больных старше 70 лет возрастает, но ле­тальность снижается на 33% [43].

Наиболее распространенным тромболитическим пре­паратом является стрептокиназа (стрептаза, кабикиназа, авелизин). Другие препараты, такие как урокиназа, тканевой активатор плазминогена, АПСАК, не имеют убедительных преимуществ перед стрептокиназой [14, 17, 29, 33, 41], но стоят гораздо дороже. Кстати, стрептаза, выпускаемая в Республике Беларусь АО "Белмедпре-параты", стоит примерно 1,5 доллара США, что может явиться решающим обстоятельством при выборе тромболитического препарата.

Стрептокиназа вводится в дозе 1,5 млн ME внутривенно капельно в течение 30 мин.

Критерии эффективности ТЛТ:

1. Уменьшение или полное прекращение ангинозной боли.

2. Быстрое снижение сегмента ST к изолинии с фор­мированием отрицательного зубца Т.

3. Появление реперфузионных аритмий.

4. Раннее повышение активности креатинфосфокиназы и миоглобина, уменьшение уровня фибриногена в 2-3 раза (1, 9, 14].

Как правило, коронарная реперфузия происходит через 60—120 мин после начала ТЛТ.

К побочным эффектам ТЛТ относятся кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, аллергические и пирогенные реакции, артериальная гипотония и реперфузионные нарушения ритма.

При небольших кровотечениях в месте пункции вены следует наложить давящую повязку. При серьезных кро­вотечениях необходимо ввести внутривенно капельно криопреципитат или свежезамороженную плазму. Показана внутривенная инфузия 2—4 г фибриногена и (или) 100— 200 мл 5%-ного раствора ε-аминокапроновой кислоты.

Транзиторная артериальная гипотония чаще всего не требует специального лечения. В случае выраженной ги­потонии показано введение кортикостероидов и вазо-прессорных препаратов.

При возникновении аллергической реакции необхо­димо прекратить инфузию препарата и ввести внутри­венно корта костероиды. Развитие анафилактического шока (дифференцировать с кардиогенным!) требует внутривенного введения 1 мл 0,1%-ного раствора адре­налина на 10 мл физраствора.

ТЛТ противопоказана при геморрагических синдро­мах любой этиологии, геморрагическом инсульте в анам­незе, недавних травмах и хирургических вмешательствах, злокачественных новообразованиях, неконтролируемой артериальной гипертензии более 200/120 мм рт.ст., по­дозрении на расслаивающую аневризму аорты, аллер­гических реакциях на тромболитический препарат в анам­незе. К относительным противопоказаниям относятся артериальная гипертензия 180/100 мм рт.ст. и выше, тя­желые заболевания печени и почек, черепно-мозговая травма в анамнезе, операции на головном или спинном мозге в анамнезе, кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей в анамнезе, внутрисердечные тромбы, острый перикардит, инфекционный эндокардит, активный туберкулезный процесс, бронхо-эктатическая болезнь, диабетическая ретинопатия, бе­ременность, стрептококковая инфекция в течение пос­ледних 3 мес, предшествующее лечение стрептокиназой давностью от 5 дней до 6 мес[1, 14, 17, 19, 21, 36, 42].

При наличии относительных противопоказаний к ТЛТ необходимо соотнести пользу и риск проводимого лечения. Чрезмерная осторожность в оценке показаний и противопоказаний к ТЛТ зачастую ведет к неоправ­данной пассивности врача. Так, в США примерно из 60% больных ИМ, по разным причинам не получив­ших ТЛТ, лишь у 15% имелись четкие противопоказа­ния. В условиях, когда восстановление коронарного кровотока с помощью экстренной ангиопластики не пред­ставляется возможным, принятие решения о проведении ТЛТ должно быть максимально оперативным, а об отка­зе от нее— тщательно взвешенным.

Вопрос о влиянии гепарина на результаты ТЛТ окон­чательно не решен [14, 17, 19, 23, 29]. Не вызывает со­мнений, что гепарин существенно снижает риск тромбоэмболических осложнений ИМ. В связи с этим гепаринотерапия абсолютно показана в тех случаях, когда риск таких осложнений особенно велик [10, 17]:

1. При обширном ИМ передней стенки левого желу­дочка, особенно если при эхокардиографическом иссле­довании выявлен тромб в его полости.

2. При аневризме сердца.

3. При повторном ИМ.

4. При наличии системных или легочных тромбоэм­болии или указаний на них в анамнезе.

5. При сердечной недостаточности.

6. При мерцательной аритмии.

7. При наличии осложнений или сопутствующих за­болеваний, требующих длительного пребывания на по­стельном режиме.

8. У больных неосложненным ИМ при отсутствии убедительных признаков коронарной реперфузии.

9. При уменьшении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

10. Если ТЛТ не проводилась.

Кроме того, гепарин вводится и при неосложненном ИМ, если в качестве тромболитика использовался тка­невой активатор плазминогена.