нервно-мышечные заболевания
Определение миастении
-
Миастения (болезнь Эрба-Гольдфлама) — аутоиммунное заболевание нервно-мышечного аппарата, характеризующееся слабостью и патологической быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц.
Эпидемиология
-
Приблизительно 10-24 человек на
-
100 000 населения (ранее считалось 3-5)
-
Возникает в любом возрасте
-
Средний возраст у женщин 26 лет
-
Средний возраст у мужчин 31 год
-
Женщины: мужчины – 3:1
Нервно-мышечный синапс в норме
1.Пресинаптическая мембрана
2.Сарколемма
3.Синаптические пузырьки
4.Ацетилхолиновые рецепторы
5.Митохондрии
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
-
Количество ацетилхолиновых рецепторов значительно снижено
-
Расстояние между нервным окончанием и постсинаптической мембраной увеличено
-
Складки постсинаптической мембраны более широкие и менее глубокие, чем в норме
-
Снижение числа ACh рецепторов приводит к уменьшению потенциала концевой пластинки, поэтому в вовлеченных мышцах не генерируется потенциал действия.
-
При повторном сокращении нарушение передачи распространяется на все большее количество синапсов, и сила мышц прогрессивно снижается.
Мишени аутоиммунного процесса
-
участки ацетилхолинового рецептора (MIR и VICE альфа 1, и гамма субъединицы )
-
Мышечно-специфическая тирозинкиназа (MuSK)
-
Титин (PEVK зона) очень сходна с одним из локусов эпителиоцитов Тимомы
-
рецепторы кальций высвобождающих каналов RYR( показатель тяжести)
Клиническая картина (NB)-паттерн поражения отличается от невральных
-
Субъективно:
-
быструю утомляемость отдельных мышц
-
В покое мышечная сила восстанавливается в течении нескольких минут или часов
-
Симптомы чаще проявляются ближе к вечеру, но могут быть в течение дня, нарастая к вечеру
-
Вовлекаются тонически сокращающиеся мышцы: краниальные (мышца, поднимающая верхнее веко, глазодвигательные мышцы, мышцы мягкого неба), мышцы шеи.
-
ранние проявления миастении: птоз, диплопия, гнусавость голоса, нарушение глотания, затруднение в удержании головы в прямом положении
Клиническая картина
-
При осмотре:
-
быстрое и значительное уменьшение физической силы при многократном повторении мышечной деятельности не обязательно в группе мышц, производящих работу ( усиление птоза при приседании или сжатии кистей )
-
одно- или двусторонний птоз (при вовлечении глазных мышц). Может усиливаться при форсированном закрытии и открытии глаз или длительного смотрения вверх (проба Симпсона)
-
Маскообразность лица, приокрытость рта при вовлечении мимической и жевательной мускулатуры.
-
Гримаса при попытке улыбнуться
-
Гнусавость голоса
-
Дисфония и поперхивание слюной и пищей (при поражении мышц глотки и гортани)
-
Сухожильные рефлексы остаются живыми. при сильном ослаблении мышц снижаются
Частота поражения отдельных мышечных групп (зависит от формы заболевания).
-
глазодвигательные (60-90%)
-
лицевые (30-75%)
-
жевательные (10-50%)
-
бульбарные (20-50%)
-
мышцы конечностей руки (15- 80%), ноги (10- 60%)
-
мышцы шеи и туловища (30-70%).
Птоз и лицевая слабость
Классификация
По Оссерману:
I: Глазная миастения (ограничена вовлечением глазных мышц)
IIa: легкая форма генерализованной миастении
IIb: среднетяжелая форма генерализованной миастении (дыхательные мышцы не вовлечены)
III: Острая и быстропрогрессирующая миастения (острое начало, быстрое прогрессирование и вовлечение дыхательных мышц в течение 6 мес.)
IV: Хроническая тяжелая миастения (у пациентов I или II группы после стабильно длящегося заболевания в течение 2 лет.)
Классификация миастении
-
I. По возрасту возникновения:
-
1. Неонатальная. Может быть у детей от матерей, больных миастенией или транзиторная миастения новорожденных (синдром вялого ребенка).
-
2. Миастения юношеского возраста.
-
3. Миастения взрослых.
-
II. По выявлению антител:
-
1. серопозитивная
-
2. серонегативная.
Диагностика
-
1. На основании клинических проявлений (выявление феномена патологической утомляемости).
-
2. Электрофизиологическое исследование (ЭНМГ).
-
3. Серологическое.
QMGS шкала (предварительно отменив АХЭС)
QMGS шкала (продолжение)
фармакологические пробы:
-
1. Прозериновая проба
-
Sol.Proserini 0,05% 1.5 мл-50-60 кг. 2.0 мл.-60-80 кг. 2.5 мл. 80-100 кг. 3.0 мл- более 100 кг. 1.0 мл.-менее 50 кг. Или подростки возможно использование Калимина per os в соответствующих дозах
-
Sol.Atropini 0,1% - 0,2-0.5 мл
-
Оценка через 30 – 90 минут.(оценивается степень регресса неврологического дефицита и (или ЭНМГ динамика).
Признаки кризов
-
А. Миастенический (около 30%)
-
-выраженная слабость дыхательной и бульбарной мускулатуры в сочетании или без генерализованной мышечной слабости требующая неотложных лечебных мероприятий.
-
расширение зрачков
-
тахикардия
-
сухость во рту и снижение перистальтики
Причины кризов
-
Острые инфекции (чаще дыхательных путей)
-
Острое или декомпенсация хронического соматического заболевания
-
Оперативные вмешательства
-
Ятрогенные причины( аминогликозиды и тетрациклины многие антидепрессанты нейролептики антиконвульсанты транквилизаторы центральные миорелаксанты хинидин антагонисты кальция препараты магния лития местные анестетики
Признаки кризов
-
NB! очень часто в клинике встречаются смешанные кризы(около 60%) основной клинический синдром тот же самый:
-
Наличие нарушений ритма
-
Сочетание тахикардии со слюнотечением и рвотой
-
Сочетание расширенного зрачка с брадикардией и т. д.
Оценка фарм-теста
-
полная компенсация
-
неполная компенсация
-
частичная компенсация
-
отсутствие эффекта
ЭНМГ- критерии
-
NB! обязательно необходимо учитывать неравномерность поражения различных мышечных групп
-
декремент амплитуды М-ответа №1 больше амплитуды ответа