Медицина \ Неврология

Острый вялый тетрапарез. Признаки кризов. Причины гипокалиемии

Страницы работы

24 страницы (Word-файл)

Посмотреть все страницы

Скачать файл

Содержание работы

Острый вялый тетрапарез

Слабость во всех четырёх конечностях с низким мышечным тонусом
Симптомы, которые могут сопутствовать (бульбарный синдром и поражение др. черепных нервов, нарушение функции тазовых органов, синдромы вегетативной недостаточности, соматические симптомы)

Этиология

Синдром Гиенна-Барре и пр. полиневропатии (порфирия), нервно-мышечный синдром критических состояний
Миастения и миастенические синдромы (криз)
Первично-мышечные заболевания ( острые и подострые миопатии )в том числе Каналопатии( пароксизмальные миоплегии)
Первичная и вторичная гипо (гипер)калиемия

Синдром Гийенна-Барре-гетерогенная группа синдромов

Формы
ОВДП
ОМАН
ОМСАН
с-м Миллера-Фишера
Фаринго-цервико-брахиальная
Парапаретическая
Острая пандизавтономия

С-м Гийенна-Барре (течение)

Монофазное
Рецидивирующее(до10%)-диагностируется при неполном восстановлении функций не менее чем через 4 месяца а при полном восстановлении через 2 месяца

Признаки кризов

А. миастенический(около 30%)-выраженная слабость дыхательной и бульбарной мускулатуры в сочетании или без генерализованной мышечной слабости требующая неотложных лечебных мероприятий.
Расширение зрачков
Тахикардия
Сухость во рту и снижение перистальтики

Признаки кризов

Б. холинергический(около 10%)-основной синдром тот же
Сужение зрачков
Брадикардия и снижение АД
Слюнотечение, рвота, тошнота, диаррея ,усиление перистальтики
Частые позывы на мочеиспускание
Судороги, фасцикуляции, крампи

Признаки кризов

N B очень часто в клинике встречаются смешанные кризы(около 60%) основной клинический синдром тот же самый
Наличие нарушений ритма
Сочетание тахикардии со слюнотечением и рвотой
Сочетание расширенного зрачка с брадикардией и т. д.

Причины кризов

Острые инфекции (чаще дыхательных путей)
Острое или декомпенсация хронического соматическкого заболевания
Оперативные вмешательства
Ятрогенные причины( аминогликозиды и тетрациклины многие антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты, транквилизаторы, центральные миорелаксанты, хинидин ,антагонисты кальция, препараты магния, лития, местные анестетики

Протокол обследования

МРТ или МСКТ с контрастированием (хуже) головного мозга , шейного отдела позвоночника и спинного мозга
ЛП с ликвородинамическими пробами
Рентгенография органов грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы
ЭКГ, при необходимости эхо-КГ
ЭНМГ, при необходимости с прозериновым тестом в том числе в динамике

Протокол обследования

Общеклинические анализы (глюкоза, K, Na,Ca, Mg) Гормоны щитовидной железы Газы крови Креатинфосфокиназа (КФК) и миоглобин крови и мочи Мышечная биопсия (при необходимости) Токсикологические анализы Определение АТ к ацетилхолиновым рецепторам и миоспецифической тирозинкиназе ,активность плазменной холинэстеразы

Причины гипокалиемии

Алиментарный фактор
Повышенные потери( диаррея, прием диуретиков, патология почечных канальцев)
Метаболический алкалоз
Избыток минералокортикоидов(синдром Кушинга, Конна, отравления солодкой, вторичный гиперальдостеронизм)
Инсулинотерапия, В-адреномиметики

Причины гиперкалиемии

Повышенное потребление (диета неадекватная инфузионная терапия)
Недостаточное выведение (ОПН и ХПН, дефицит внеклеточной жидкости)
Ацидоз и рабдомиолиз
Гипоальдостеронизм
Недостаточность инсулина, К-сберегающие диуретики, В- блокаторы

Показатели лабораторного контроля

ОАК с формулой (Количество лимфоцитов !) ОАМ
Глюкоза, креатинин, мочевина ,электролиты, о. белок и альбумин
С-реактивный протеин, Д –димер, КФК, миоглобин в моче
Бактериологические исследования

Протокол ведения

Больные должны помещаться в палату интенсивной терапии или РО с возможностью мониторинга витальных функций не менее чем на 3 суток
При необходимости – вспомогательная вентиляция, ориентируясь на параметры по давлению(реже по объему)
Обязательная оценка функции глотания отдельным протоколом при возможности- эндовидеоларингоскопия

Показания к переводу на энтеральное питание

более чем умеренная дисфагия по протоколу оценки глотания
Микроаспирации по эндоскопии
При наличии псевдопаралитической кишечной непроходимости (гастростаз с регургитацией более 50% от введенного) по показаниям устанавливается тонкокишечный зонд и/или начинается парентеральное и (или) комбинированное питание с расчетом по стандартным формулам ( Харриса-Бенедикта)

Показания к интубации и ИВЛ

ЖЕЛ менее 15 мл /на килограмм(менее 50% от должного) либо неуклонное снижение.
PaCO2 выше 50 мм. рт.ст. PaO2 ниже 60 мм. рт.ст
Стойкое снижение SpO2 менее 93% при условии кислородной поддержки 10 л/минуту
Бульбарный синдром в сочетании с гиперсаливацией
Неэффективность кашлевого толчка
Высокое стояние купола диафрагмы по Р-скопии и снижение подвижности менее 6 см.
NB-частота дыхания и вовлечение вспомогательной мускулатуры могут не отражать степень дыхательной недостаточности

Показания к трахеостомии

ИВЛ более 2х недель(при оротрахеальной интубации меньше) или её значительная вероятность
Инфекция придаточных пазух с необходимостью их дренирования
Механические повреждения рото и носоглотки (пролежни)

Показания к отлучению от ИВЛ

Разрешение бронхо-легочной патологии
Восстановление глотания и кашлевого толчка
Повышение ЖЕЛ более 40% от должной

Базовая терапия

Перемещения в постели
Компрессионная терапия
Медикаментозная профилактика ТЭЛА
Профилактика пролежней и контрактур
Профилактика гастро-энтеропатий
Энтеральное питание при необходимости
Лечение боли (НПВС, парацетамол, трамадол, опиаты, антиконвульсанты, антидепрессанты, физиотерапия)

Патогенетическая терапия

Плазмаферез с обменом 1.5-2 л плазмы за сеанс и 5-7 л за курс(препараты для замены-ГЭК альбумин(Зенальб 20) сбалансированные кристаллоиды но никогда донорская плазма!
ГКС (доказано для миастении, воспалительных миопатий, остром дебюте ХВДП)
Внутривенные иммуноглобулины
NB при смешанном и холинергическом кризах АХЭП отменяются на срок от 3 до 7 дней с медленным последующим титрованием

ЛФК

Лечебная физкультура начинается в максимально ранние сроки с использованием всех доступных методик
Использование принципа коротких отрезков(ставятся только реально достижимые цели)
Мультидисциплинарный подход к реабилитации

Препараты используемые для восстановительной терапии