Болезни желудка
Современные подходы
к диагностике и лечению больных с синдромом диспепсии
Диспепсия : 25-28% (Дания, Швеция, США, Норвегия) 34-41% (Австралия, Великобритания). В структуре всех обращений к врачам общей практики 4-5%
-
Органическая - с установленной причиной (ГЭРБ, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, заболевания панкреатобилиарной системы, злокачественные новообразования, ятрогении).
-
33-40% всех случаев обращений к врачу по поводу диспепсии
-
Функциональная - без установленной причины (случаи диспепсии без определенной морфологической или биохимической причины возникновения симптоматики, т.е. случаи функциональной диспепсии).
-
60-67% всех случаев обращений к врачу по поводу диспепсии
Римские критерии , 1999:
-
Синдром диспепсии - это боль или дискомфорт в подложечной области (по срединной линии)
-
Дискомфорт - это неприятное ощущение, не расцениваемое самим пациентом как боль, однако имеющее множество оттенков:
-
ощущение тяжести, переполнения в эпигастрии,
-
раннее насыщение,
-
вздутие в эпигастральной области
-
тошнота
-
и являющееся следствием моторной дисфункции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
-
Патофизиологические механизмы:
-
Гастропарез (25-40%): чувство переполнения после еды, тошнота, рвота
-
Нарушения аккомодации (40%) – раннее насыщение
-
Висцеральная гиперчувствительность - к растяжению (60%) – чувство переполнения, боли натощак – при повышении внутрижелудочного давления.
Болезни желудка, сопровождающиеся синдромом диспепсии
-
Пептическая язва (язвенная болезнь и симптоматические язвы)
-
Гастрит
-
ГЭРБ
-
Функциональная (неязвенная) диспепсия диагностируется в отсутствие органических заболеваний ЖКТ со сходной симптоматикой - «диагноз исключения»!
-
Новообразования желудка (карцинома, лимфома и др.)
-
Нарушения опорожнения желудка (стеноз привратника, парез, дивертикулы и др.)
Симптомы тревоги (alarm symptoms) или красные флаги (red flags) указывают на осложнения рефлюкс-эзофагита, рак желудка или пищевода, или пептическую язву Дисфагия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ или возраст старше 45 лет Эндоскопия, рентгенконтрастное исследование пищевода при подозрении на стриктуру
План обследования
-
Жалобы, анамнез
-
Физикальное исследование
-
Лекарственный анамнез (антибиотики, НПВС, никотиновая к-та, препараты железа, ГКС, хинидин, эстрогены, антагонисты кальция и др.), пробная отмена препарата
-
Общий анализ крови
-
Амилаза, функция печени
-
Анализ кала на скрытую кровь
-
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
-
Морфологическое исследование биоптата
-
Исследование Нр-инфекции
-
УЗИ (печень, желчные пути, поджелудочная железа)
Язва желудка. Рентгенограмма
Симптоматические язвы желудка и ДПК
-
Стрессовые
-
После обширных операций, тяжелых ранений и множественных травм,
-
при распространенных ожогах (язвы Карлинга),
-
кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга),
-
шоке.
-
Эндокринные
-
Синдром Золлингера-Эллисона (гастринома ульцерогенная),
-
гиперпаратиреоз,
-
болезнь Иценко-Кушинга.
-
·
Гастринома (с-м Золлингера-Эллисона): 1. рецедивирующие дуоденальные язвы, 2. выраженная гиперсекреция HCl, 3. островковоклеточная опухоль поджелудочной железы, 4. 30-65% - диарея. Если ВАО/МАО > 0,6, определяют уровень гастрина крови для исключения СЗЭ.
Симптоматические язвы желудка и ДПК
-
Лекарственые
-
Ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, глюкокортикоиды, атофан, кофеин, резерпин и др.
-
Язвы, возникшие на фоне тяжелых заболеваний внутренних органов, сопровождающихся эндогенной и экзогенной интоксикацией:
-
панкреатогенные, гепатогенные, вызванные приемом алкоголя;
-
при хронических заболеваниях легких с дыхательной недостаточностью и болезнях сердца с недостаточностью кровообращения,
-
язвы при хроническом абдоминальном ишемическом синдроме
-
старческие язвы
Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения
-
Микроциркуляторные нарушения в СО (атеросклероз п брюшной аорты и ее ветвей)
-
Старше 50 лет.
-
Боли ноющего характера, на высоте пищеварения, зависят не от качества, а от количества принятой пищи.
-
Манифестация – кровотечение.
-
Обострения не сезонные, совпадают с другими проявлениями атеросклероза (ИБС, ОНМК).
-
Малая кривизна и антральный отдел желудка.
-
Низкая эффективность антигеликобактерной терапии.
Язва двенадцатиперстной кишки Нетипичный болевой синдром, бессимптомное течение, дебют с осложнения - кровотечения, перфорации) - у пациентов старших возрастных групп, у принимающих НПВП, у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
Ассоциированная с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) патология желудочно-кишечного тракта – наиболее частое осложнение, возникающее на фоне лекарственной терапии (среди всех групп лекарственных средств). Ежегодно поражение ЖКТ, связанное с приемом НПВП, приводит к 10-20 тыс. смертей (FDA)
Ассоциированная с НПВП патология желудочно-кишечного тракта
-
Нозологические формы гастротоксических побочных эффектов НПВП:
-
гастрит
-
эрозии (часто множественные) слизистой оболочки, язвы антрального отдела желудка
-
эрозии и язвы ДПК (в 4-5 раз реже)
-
Клиническая картина: гастралгии, диспепсичекие явления, гастроэзофагеальный рефлюкс. Возможно бессимптомное течение. Осложнения - геморрагии и кровотечения, перфорации. Частые рецидивы язв.
-
Поражается также тонкий и толстый кишечник
Язвы желудка или ДПК
Выявляются у 15-25% больных, длительно принимающих НПВП. У 1% больных в течение года развиваются желудочно-кишечные кровотечения или перфорация язвы.
Назначение НПВП (в том числе в виде инъекций и свечей) увеличивает риск развития язвы в 3,6 раза.
Тяжелые повреждения ЖКТ наблюдаются у 10-20% пациентов
