ЭКГ-диагностика острой коронарной недостаточности, нарушений ритма и проводимости, страница 2

Аномалии ПСС встречаются в популяции у 0,1%. Примерно в 15% случаев ПАВРТ сочетается с ПМА, очень редко – с ПТП Принято считать, что синдром WPW чаще встречается у молодых людей, а диссоциация АВУ выявляется у более пожилых. Манифестриующий синдром WPW нередко сочетается с врожденной патологией сердечно-сосудистой системы, напрмер, с дефектом межпредсердной перегородки или аномалией Эбштейна.

Диссоциация АВУ отличается от других аномалий ПСС большей продолжительностью спонтанных приступов тахикардии.

При интермиттирующем синдроме WPW продолжительность приступовтахикардии существенно меньше, они легче купируются и редко сопровождаются какими-либо осложнениями.

Латентый синдром WPW (выявляется при стимуляции предсердий) характеризуется большим числом и тяжестью осложнений, необходимостью применения ААП, иногда - кардиоверсии, хирургическом лечении.

Длительность RP’ > ½ RR при предсердных автоматических тахикардиях, а также при назначении ААП, замедляющих ВА проведение, при ретроградном проведении по медленному парсептальному пучку Кента или fast-slow АВ узловой тахикардии (антероградно - по альфа-каналу, ретроградно – по бета-каналу), при антидромных тахикардиях.

Длительность RP’ < ½ RR при наджелудочковых реципрокных тахикардиях.

При скрытом WPW (кроме парасептальных пучков) RP’ > 100 мс, а при ПРАВУТ < 60-100 мс.

расположение дельта-волны

тип WPW	I	III	V1	V6
A	–	+	+	+	парасептально или заднебазально
B	+	–	–	+	правосторонне
AB	+	–	+	+	правосторонне или заднебазально
C	–	+	+	–	левосторонне

ПРОГРАММИРОВАННАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Показания к исследованию больных с ЖТ

1. Дифференциальная диагностика и уточнение диагноза ЖТ

2. Определение механизмов ЖТ

3. Определение локализации источника ЖТ

4. Обоснование показаний к рациональному методу лечения:

   а) медикаментозному,

   б) электростимуляционному ( временная и постоянная ЭС),

   в) транскатетерному (абляция источника тахикардии),

   г) дефибрилляционному (имплантация дефибриллятора).

5. Проведение лечебных процедур             

Показания к проведению электрофизиологической дифференциальной диагностики

1. Тахикардия с широкими комплексами QRS

2. Тахикардия с узкими комплексами QRS и тяжелой симптоматикой

3. Сочетание ЖТ с другими видами тахикардий          

4. Неустойчивая ЖТ с обмороаками неясной этиологии       

5. Подозрение ЖТ при синдроме WPW                                   

6. Активация предсердий и желудочков 1:1 во время приступа тахикардии

7. Внегоспитальная клиническая смерть (возможность ЖТ и ФЖ)

Механизмы желудочковой тахикардии

1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry)

2. Анормальный автоматизм

3. Триггерный (задержанные постдеполяризации)

Электрофизиологические особенности реципрокной ЖТ

1. Реципрокная  (re-entry) тахикардия воспроизводится с помощью электрических импульсов

2. Частота тахикардии не зависит от метода ЭС

3. Обратное соотношение между интервалами сцепления (V1-V2) и  продолжительностью предтахикардических интервалов (V2-Vtax)

4. Положительный феномен entrainment - "вождение за собой" тахикардии

5. После прекращение частой ЭС востанавливается исходная тахикардия

6. Тахикардия рецидивирует после соответствующей паузы 

7. Тахикардию купируют различные методы ЭС            

Особенности автоматических ЖТ (анормальный автоматизм)

1. Тахикардия не индуцируется с помощью программированной ЭС

2. Тахикардию индуцирует катехоламины (изопропилнорадреналин)

3. Тахикардию индуцирует физическая нагрузка

4. Изредка наблюдается период "разогрева" желудочкового ритма

5. Тахикардию не купируют методы ЭС

6. Наиболее эффективно тахикардию купируют пропранолол и новокаиноамид

Особенности триггерных ЖТ (задержанные постдеполяризации)

1. Тахикардия появляется при учащении сердечного ритма (после достижения "критической" частоты

2. Тахикардию индуцируют преждевременные импульсы с "критическим"  интервалом сцепления

3. Имеется прямая зависимость между интервалом  сцепления  и  временем появления тахикардии

4. Для появления триггерной тахикардии необходим  соответствующий  фон (интоксикация сердечными  гликозидами,  воздействие  катехоламинов, накопление ионов кальция и др.)

5. Тахикардию индуцирует в/в введенный изопропилнорадреналин

6. Нередко наблюдается период "разогрева"

7. Полный лечебный эффект дает верапамил, средний - пропранолол, новокаинамид

8. Если тахикардия не купируется с помощью ЭС, она рецидивирует без паузы, иногда ускоряется ритм

9. Отсутствует феномен entrainment при частой ЭС

Варианты изменений интервала H-V при ЖТ

1. Потенциал Н следует после желудочкового потенциала V (V-H)

2. Потенциал Н сливается с желужочковым потенциалом V (V)

3. Укорочение интервала H-V

4. Потенциал Н регистрируется между желудочковыми комплексами V   (V-H-V)

5. Сочетание указаных вариантов при изменении формы комплексов QRS

Общие требования к проведению программированной ЭС при ЖТ

1. ЭКГ данные (12 отведений),  зарегистрированные во время приступа ЖТ

2. Регистрация 12 отведений ЭКГ во время индуцированной ЖТ

3. Регистрация 4-5 биполярных внутрисердечных ЭГ

4. Необходимость наличия высококвалицированных специалистов

5. ЭФИ проводить только при наличии соотвествующих условий (специально оборудованный кабинет, возможность устранить осложнения хирургического характера)

Необходимая аппаратура для проведения ЭФИ при ЖТ

1. Современная рентгеновская установка (многопроекционная)

2. Программируемый кардиостимулятор

3. Набор проводов-электродов

4. Специальные системы для введения в полости сердца электродов

5. Аппаратура для оценки электрической деятельности сердца

6. Дефибриллятор и аппаратура для искусственного дыхания

7. Мероприятия для реанимации больного