Дифтерия: современные аспекты, страница 2

Классификация. Принятую официально в нашей стране с 1944 года классификацию С.Н.Розанова вряд ли можно считать рациональной, поскольку за основной критерий тяжести там принята величина отека на шее. Отсутствие четкой корреляции между степенью токсикоза и характером местных изменений делают весьма сомнительной целесообразность выделения “субтоксических” и “токсических” форм, ориентируясь на величину отека на шее.

В зарубежных классификациях такой градации нет. Дифтерия оценивается по локализации, степени тяжести, распространенности процесса.

А. В соответствии с “Международной классификацией болезней” ВОЗ (1985) дифтерию следует делить на следующие клинические формы по локализации патологического процесса:

дифтерия миндалин;

назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, дифтерийный фарингит);

дифтерия переднего отдела носа;

ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит);

дифтерия другой локализации (кожи, глаз и др.).

Не следует пользоваться термином “дифтерия зева”, поскольку зев ­ отдел ротовой полости, а не морфологическая структура.

Б. Степень тяжести течения дифтерии следует оценивать по выраженности общего токсикоза, характеру и срокам появления осложнений. С учетом этого выделяют следующие варианты течения дифтерии: субклиническая, легкая, среднетяжелая, тяжелая, гипертоксическая. Как отдельный вариант выделяют бактерионосительство.

Критерии тяжести детально изложены далее в таблице 1 при описании отдельных клинических форм.

В. Важным признаком, характеризующим дифтерию, является распространенность процесса:

при локализованной дифтерии налеты не выходят за пределы одного анатомического образования (дифтерия миндалин, дифтерия переднего отдела носа);

при распространенной дифтерии процесс переходит на окружающие ткани (при дифтерии миндалин ­ на язычок, небо мягкое и/или твердое);

при комбинированной наблюдаются комбинации (сочетания) из клинических форм, указанных в пункте А (например, дифтерия миндалин и дифтерийный ларинготрахеит).

Г. По характеру поражений дифтерию делят на:

катаральную (при этом видна умеренная гиперемия пораженного участка, отек явно преобладает над гиперемией);

островчатую (на фоне отека и гиперемии видны отдельные, не сливающиеся между собой пленки в виде островков);

пленчатую (пораженные участки покрыты плотными, сплошными, не снимающимися сероватыми или даже черными налетами (последнее бывает при геморрагической дифтерии).

Таблица 1. Критерии тяжести течения дифтерии при различной локализации патологического процесса

Локализация	Течение	Критерий тяжести
Миндалины, задняя стенка глотки	Легкое	Токсикоз незначительный. T° – N или субфибрильная. Боль в горле умеренная или отсутствует. Местно: катаральные или островчатые изменения. Гемодинамика не нарушена. Миокардиты редки, течение доброкачественное.
	Средней тяжести	Начало острое, токсикоз (головная боль, разбитость, слабость) умеренный. Боль в горле умеренная. Местно: процесс может быть локализованным, распространенным или даже комбинированным. Бледность, легкий цианоз. Миокардиты средней тяжести. Пульс лабильный. Полиневриты - редкие
	Тяжелое	Острое начало. Т° высокая в первые дни, затем может падать. Выражена интоксикация(резкая слабость, боль в животе). Боль в горле умеренная. Местно: изменения от островчатых локализованных до комбинированных пленчатых. Часто – ранние миокардиты. Глухие тоны сердца, тахикардия, аритмия, возможна брадикардия. Одышка при малейшей нагрузке. Цианоз, бледность. Может появляться отек на шее различной распространенности. Быстрая отрицательная динамика. Часто – полиневриты, ОПН, ДВС-синдром
	Очень тяжелое, гипертоксичес- кие формы	Начало бурное, быстрая динамика, уже на 2–3 сутки может наступить смерть от ИТШ. Местные явления часто отстают от общетоксических. Нередко быстро развивается ДВС- синдром
Гортань и трахея	Легкое	–
	Средней тяжести	–
	Тяжелое и очень тяжелое, гипер- токсические формы	Общеинтоксикационный синдром выражен не резко, тяжесть обусловлена выраженной гипоксией вследствие нарушения проходимости дыхательных путей и угрозой полной их обтурации отделившейся пленкой и внезапной смертью. Чем ниже спускается процесс (бронхи, бронхиолы), тем хуже прогноз. До отхождения пленок больные наблюдаются в реанимации
Передний отдел носа	Легкое	Интоксикация практически отсутствует. Т° – N или субфебрильная. Местно: катаральные или пленчатые изменения. Циркуляторных расстройств нет
	Средней тяжести	Интоксикация выражена при распространении процесса на гайморовы пазухи. Т° - до 39°. Циркуляторных расстройств нет. Отеки под глазами, в области щек
	Тяжелое	–
Дифтерия другой локализации	Легкое	Интоксикация незначительная. Циркуляторных расстройств нет. Т° – N или (реже) субфебрильная
	Средней тяжести	Отек окружающих тканей, регионарный лимфаденит, интоксикация, лихорадка
	Тяжелое	–

Все признаки, указанные в пунктах А­Г должны быть отражены в диагнозе врачом. В заключительном диагнозе следует указывать, что послужило основанием для постановки диагноза (клиника или наличие возбудителя, указывается его токсигенность).

Примерная формулировка диагноза:

Островчатая локализованная дифтерия миндалин, легкое течение. (C.d. tox +).

Комбинированная дифтерия клинически (пленчатая распространенная миндалин + островчатая задней стенки глотки), тяжелое течение. Ранний дифтерийный миокардит.

Клиника дифтерии определяется локализацией, тяжестью, распространенностью процесса, его давностью.

Заболевание может начинаться остро или постепенно, температура бывает различной ­ от нормальной до высокой, степень общего токсикоза ­ от незначительного до инфекционно-токсического шока (ИТШ).

Дифтерия различной локализации имеет свои особенности.

При дифтерии миндалин и дифтерийном фарингите наиболее типичными являются следующие признаки), и могут встречаться в различных сочетаниях):

преимущественно острое начало заболевания;

при всех формах, кроме субклинической, отмечается общеинтоксикационный синдром, выраженность которого далеко не всегда соответствует тяжести местных проявлений;

отек тканей ротоглотки часто преобладает над гиперемией;

боль в горле нередко весьма умеренная, не соответствующая характеру местных изменений;