Лечение рефлюкс-эзофагита. Купирование изжоги

Лечение рефлюкс-эзофагита

В основе пищеводного рефлюкса лежит преходящее расслабление нижнего сфинктера пищевода, которое не связано с проглатыванием пищи или растяжением пищевода. Подобные эпизоды чаще наблюдаются после приема пищи, особенно жирной [15]. Развитию рефлюкса способствует замедленное опорожнение желудка, а также грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которую обычно выявляют у больных с тяжелым рефлюкс-эзофагитом. Тяжесть поражения пищевода при пищеводном рефлюксе зависит от длительности контакта желудочного содержимого и слизистой оболочки пищевода (число эпизодов рефлюкса в день, эффективность перистальтики желудка, нейтрализация кислоты слюной), характера заброшенной жидкости (наличие кислоты, пепсина, желчных кислот) и резистентности слизистой оболочки.

Перед назначением фармакотерапии больным с пищеводным рефлюксом следует рекомендовать простые меры, которые нередко позволяют полностью устранить или значительно уменьшить его клинические проявления:

– приподнятый головной конец кровати;

– не ложиться сразу после еды;

– ограничить потребление жирной пищи;

– бросить курить;

– уменьшить потребление алкоголя.

С целью купирования изжоги используют антациды. В нашей стране наиболее популярны препараты, содержащие соли или гидроокиси алюминия и магния (Алмагель, Фосфалюгель, Маалокс). Высокой кислотнонейтрализующей активностью обладает также карбонат кальция (основной компонент Ренни), достоинством которого является очень быстрое наступление эффекта. В более тяжелых случаях используют блокаторы желудочной секреции (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, омепразол) и средства, улучшающие моторную функцию желудочно-кишечного тракта (прокинетики). К числу современных прокинетиков относятся цизаприд (Координакс) и домперидон (Мотилиум) [1]. Первый стимулирует освобождение ацетилхолина благодаря активации серотониновых рецепторов, локализованных в основном в нервных сплетениях мышечной оболочки пищевода, желудка и кишечника, в то время как второй является антидопаминергическим препаратом (как и метоклопрамид). Оба препарата повышают тонус нижнего сфинктера пищевода и усиливают его двигательную активность. По эффективности цизаприд примерно сопоставим с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов [25]. В более легких случаях предпочтение, по-видимому, следует отдать блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов и прокинетикам, в то время как при тяжелом рефлюкс-эзофагите чаще применяют омепразол. Следует отметить, что некоторые авторы считают омепразол средством выбора в лечении больных с более легкими симптомами и ограниченным поражением слизистой оболочки с учетом его более высокой эффективности [7]. Многим больным часто требуется поддерживающая терапия с целью профилактики обострений эзофагита. Для этого могут быть использованы все указанные выше препараты, а также сукральфат [22]. Если монотерапия не дает эффекта, то возможно комбинированное применение блокатора желудочной секреции и прокинетика [21]. S.Vigneri и соавт. [23] у 175 больных с рефлюкс-эзофагитом, подтвержденным при эндоскопии, сопоставили эффективность 5 схем поддерживающей терапии в течение 12 мес: цизаприд (10 мг три раза в день), ранитидин (150 мг три раза в день), омепразол (20 мг один раз в день), ранитидин в сочетании с цизапридом или омепразол в сочетании с цизапридом. Все больные первоначально получали омепразол (40 мг/сут), что привело к заживлению эзофагита. Выраженность симптомов оценивали по следующей шкале: 1-я степень (n=63) – симптомы наблюдаются в течение менее 2 дней в неделю; 2-я (n=71) – симптомы сохраняются 2–4 дня в неделю; 3-я (n=25) – симптомы возникают более 4 дней в неделю. Исходно распределение больных по тяжести симптоматики было одинаковым в 5 группах. Эндоскопию проводили через 6 и 12 мес. Через 12 мес стойкая эндоскопическая ремиссия при лечении цизапридом выявлена у 54% больных, ранитидином – у 49%, омепразолом – у 80%, ранитидином в сочетании с цизапридом – у 66%, омепразолом в сочетании с цизапридом – у 89%. Омепразол по эффективности значительно превосходил цизаприд (р=0,02) и ранитидин (р=0,003), а омепразол в сочетании с цизапридом был эффективнее одного цизаприда (р=0,003), ранитидина (p<0,001) и ранитидина в сочетании с цизапридом (р=0,03). Различия эффективности ранитидина с цизапридом и одного ранитидина также были достоверными (р=0,05). Терапия омепразолом и омепразолом в сочетании с цизапридом давала более выраженный симптоматический эффект в сравнении с монотерапией цизапридом или рантидином (p<0,001). Побочные эффекты наблюдались у 28 (16%) больных; в 5 случаях они послужили причиной прекращения лечения (выраженная диарея, боли в животе). Частота побочных реакций в 5 группах достоверно не отличалась.

Таким образом, для лечения рефлюкс-эзофагита могут быть использованы блокаторы желудочной секреции и прокинетики, в том числе в комбинации.

1. Шептулин А.А., Голочевская В.С. Прокинетики в лечении гастроэнтерологических заболеваний. Клин. фармакол. тер., 1996, 5 (1), 94–96.