Воспалительные заболевания толстой кишки как предраковые состояния

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ КАК ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ

Язвенный колит и рак толстой кишки.

Хорошо известно, что язвенный колит (ЯК) связан с повышенным риском развития рака толстой кишки (РТК). Считается, что этот риск в 7-8 раз выше у больных ЯК, чем в общей популяции, где частота колоректального рака в разных странах колеблется от 0,5 до 3%. Степень риска развития РТК при ЯК является, однако, предметом обсуждения в течение многих лет, причем в литературе появляются на этот счет противоречивые данные. Так, относительный кумулятивный риск (Relative risk - RR) возникновения колоректального рака при ЯК по данным разных авторов колеблется в интервале 1,6-5,7.  Разницу в частоте возникновения рака можно объяснить либо общими различиями в его распространенности в разных регионах мира, либо разным подходом к выявлению и  лечению этих больных. В России частота РТК при ЯК составляет по данным разных авторов от 1,6 до 6,1%.

Факторы риска развития РТК.Их можно разделить на 2 группы: клинические и морфологические. Начиная с данных Девреде с соавт., опубликованных в 1971 г. и затем многократно подтвержденных, стало общепризнанным,  что из клинических критериев наиболее важными независимыми факторами риска являются продолжительность ЯК и его протяженность.

Длительность ЯК как фактор риска РТК.Наиболее часто РТК развивается при продолжительности ЯК более 7-8 лет, при большей длительности заболевания RR увеличивается многократно. Так, по данным мировой статистики РТК возникает у больных с 5-летним анамнезом ЯК в 2-3% случаев, при 10-летнем анамнезе- в 7 % случаев, при 15-летнем-в 12 %, при 20-летнем - в 23 % и при при продолжительности болезни более 25 лет -в 42 % случаев. Дополняют эту статистику данные США, согласно которым, 35-40 летний анамнез ЯК увеличивает частоту рака до 56 %.

Протяженность воспалительного процесса при ЯК. Безусловно, самая высокая вероятность  злокачественной трансформации у больных с тотальным ЯК. Если в общей группе больных ЯК риск развития рака в 8 раз превышает популяционный показатель, то при тотальном поражении толстой кишки он выше в 19 раз. При левостороннем ЯК  RR в 4 раза выше популяционного риска, а при дистальном колите всего в 1,5 раза.

Многие исследователи считают также весьма существенным предрасполагающим фактором ранний возраст начала заболевания. Эта точка зрения, не всеми, однако,  разделяемая, обоснована работами, обнаружившими   РТК через 10 лет от начала заболевания  у 20 % лиц, заболевших ЯК до 15-летнего возраста.

Еще одним  возможным фактором, способствующим  развитию РТК,   называют первичный склерозирующий холагнит (ПСХ), возникающий на фоне ЯК в 2-5 % случаев и являющийся его системным проявлением. Показано, что  РТК  возникает при тотальном ЯК с ПСХ в 9 % случаев при длительности заболевания 10 лет, у 31 % больных с 20-летним анамнезом заболевания и у 50 % после 25 лет течения ЯК по сравнению с 2 %, 5% и 10 % в группах больных ЯК с такой же длительностью, но без ПСХ. Предполагается, что нарушение желчеобразования и неполноценность состава желчи при патологии печени принимают участие в канцерогенезе.

В качестве возможного предрасполагающего момента к развитию РТК обсуждается дефицит фолиевой кислоты, часто встречающийся при ЯК. Влияние этого фактора на развитие неоплазии известно для спорадического колоректального рака и для формирования аденоматозных полипов. Для дефицита фолатов при ЯК имеют значение следующие причины: вовлечение в воспалительный процесс подвздошной кишки (при илеоколите) и прием сульфасалазина, который метаболизируется в подвздошной кишки и угнетает синтез  фолатов.

Наболее выжным, всеми признанным морфологическим фактором риска РТК безусловно является дисплазия. В конце 50-х годов было впервые сформулировано мнение о том, что рак при ЯК развивается на фоне явных диспластических изменений слизистой оболочки толстой кишки. Группа патологоанатомов из 10 институтов США, Англии и Швеции в 1983г. предложила классификацию морфологических изменений слизистой оболочки при воспалительных заболеваниях кишечника. В соответствии с этой классификацией при ЯК различают слизистую оболочку без дисплазии, неясную в отношении дисплазии и с дисплазией высокой и низкой степени. Выявление дисплазии в условиях хронического воспаления при активном ЯК и при наличии воспалительных полипов (псевдополипов) представляет значительные трудности и требует особой тщательности и регулярности. В стадии ремиссии при полном отсутствии жалоб у больного интерпретация маскроскопических эндоскопических изменений также может быть затруднена. Наличие очага дисплазии в толстой кишке при первом выявлении