Желчекаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит. Сопутствующий диагноз: ХРБЗ: протезирование МК

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое, рост 176 см, вес 93 кг. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, влажность нормальная, тургор нормальный, рост волос обычный, форма ногтей нормальная, с гладкой поверхностью. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц умеренная, тонус нормальный, сила достаточная. Выявлена пропорциональность соотношения соответствующих частей скелета, форма позвоночника, головы и носа нормальная. Суставы не изменены, объем активных и пассивных движений соответствует норме.

VI. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1.  Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без видимых деформаций. Над- и подключичные впадины сглажены, межреберные промежутки не расширены. Брюшной тип дыхания, 18/мин, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный.

2.  Пальпация грудной клетки: болезненность кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков не выявлена; голосовое дрожание нормальное; шум трения плевры не ощущается.

3.  Перкуссия легких: сравнительная – над симметричными участками легких звук ясный легочной

4.  Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.

VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалобы на периодические ноющие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, купируемые приемом нитроглицерина.

1.  Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок не пальпируется, видимых изменений артерий и вен не наблюдается, пульс 76 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, полного наполнения, твердый, нормальной величины, по форме нормальный; пульс на височной, бедренной и артерии тыла стопы определяется; АД 120/80 мм рт ст на обеих руках.

2.  Перкуссия сердца, сосудистого пучка: определение относительной тупости: правая граница – 1,5 см от правого края грудины; левая граница – в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; верхняя граница – 3-е ребро.

определение абсолютной тупости: правая граница – по левому краю грудины; левая граница – на 3 см кнутри от среднеключичной линии; верхняя граница – на 4-го ребра.

Поперечный размер относительной тупости равен 12 см. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 5 см. Конфигурация относительной тупости обычная.

3.  Аускультация сердца: тоны пиглушены, ритмичные.

VIII. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1.  Осмотр полости рта: язык влажный, чистый, бледно розового цвета

2.  Осмотр живота: живот нормальной формы, пупок втянут; подкожно-жировой слой умеренно выражен; грыжи, видимая перистальтика отсутствуют; тонус мышц брюшной стенки нормальный.

3.  Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, чувствителен к пальпации; отечность брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи, асцит методом флюктуации не выявлены.

4.  Аускультация живота: перистальтика нормальная; шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

5.  Перкуссия печени: верхняя по правой окологрудинной линии- верхний край 6-го ребра;

по среднеключичной линии- 6-ое ребро;

по переднеподмышечной линии-7-ое ребро;

нижняя по правой окологрудинной линии-на 2 см ниже реберной дуги;

по среднеключичной линии- у реберного края;

по переднеподмышечной линии- 10-ое ребро;

Размеры по Курлову: по среднеключичной линии-10 см.

по передней срединной линии- 9 см.

полевой реберной дуге-8 см.

6.  Пальпация нижнего края печени:  расположен у края реберной дуги; край мягкий, закругленный, безболезненный, подвижный, гладкий.

7.  Желчный пузырь не пальпируется;  симптомы Ортнера и френикус-симптом отрицательные.

8.  Селезенка  не пальпируется.    

IX. СИСТЕМА ОРГАНОВ ВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлостей, гиперемии не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный.

X. НЕРВНОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Настроение хорошее; в окружающей обстановке, во времени, в пространстве ориентирован правильно; больной контактен; интеллект, память, сон, речь не нарушены; в позе Ромберга устойчив; зрачки одинаковые; сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые; патологические рефлексы отсутствуют. Зрение, слух не изменены; болезненность по ходу тройничного нерва отсутствует; болевая и температурная чувствительность сохранены; симптомы Кернига и ригидности мышц затылка отсутствуют.

XI. РЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Ампула прямой кишки свободна, нависаний нет. Предстательная железа обычных размеров, безболезненна, междолевая борозда сохранена.

XII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного (боли в правом подреберье, тупого, ноющего характера, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете) анамнеза заболевания (больным в течение 10 лет, когда впервые после употребления острой, жареной, соленой пищи появились ноющие боли в правом подреберье; после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита, рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов,в 2011 году отмечает прогрессирование заболевания, учащение и усиление боли в правом подреберье), данных объективного обследования (болезненность при пальпации правом подреберье, можно выставить диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

План обследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, глюкоза крови, анализ крови на групповую принадлежность,  коагулограмма, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.

XIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

  1. Общий анализ крови (от 12.04.11.): гемоглобин 13 г/дл; эритроциты 4,3х1012 /л; цветовой показатель

Похожие материалы

Информация о работе

Предмет:
Хирургия
Тип:
Практика
Размер файла:
170 Kb
Скачали:
0