Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое, рост 176 см, вес 93 кг. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, влажность нормальная, тургор нормальный, рост волос обычный, форма ногтей нормальная, с гладкой поверхностью. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц умеренная, тонус нормальный, сила достаточная. Выявлена пропорциональность соотношения соответствующих частей скелета, форма позвоночника, головы и носа нормальная. Суставы не изменены, объем активных и пассивных движений соответствует норме.
VI. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без видимых деформаций. Над- и подключичные впадины сглажены, межреберные промежутки не расширены. Брюшной тип дыхания, 18/мин, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный.
2. Пальпация грудной клетки: болезненность кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков не выявлена; голосовое дрожание нормальное; шум трения плевры не ощущается.
3. Перкуссия легких: сравнительная – над симметричными участками легких звук ясный легочной
4. Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.
VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы на периодические ноющие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, купируемые приемом нитроглицерина.
1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок не пальпируется, видимых изменений артерий и вен не наблюдается, пульс 76 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, полного наполнения, твердый, нормальной величины, по форме нормальный; пульс на височной, бедренной и артерии тыла стопы определяется; АД 120/80 мм рт ст на обеих руках.
2. Перкуссия сердца, сосудистого пучка: определение относительной тупости: правая граница – 1,5 см от правого края грудины; левая граница – в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; верхняя граница – 3-е ребро.
определение абсолютной тупости: правая граница – по левому краю грудины; левая граница – на 3 см кнутри от среднеключичной линии; верхняя граница – на 4-го ребра.
Поперечный размер относительной тупости равен 12 см. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 5 см. Конфигурация относительной тупости обычная.
3. Аускультация сердца: тоны пиглушены, ритмичные.
VIII. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. Осмотр полости рта: язык влажный, чистый, бледно розового цвета
2. Осмотр живота: живот нормальной формы, пупок втянут; подкожно-жировой слой умеренно выражен; грыжи, видимая перистальтика отсутствуют; тонус мышц брюшной стенки нормальный.
3. Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, чувствителен к пальпации; отечность брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи, асцит методом флюктуации не выявлены.
4. Аускультация живота: перистальтика нормальная; шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
5. Перкуссия печени: верхняя по правой окологрудинной линии- верхний край 6-го ребра;
по среднеключичной линии- 6-ое ребро;
по переднеподмышечной линии-7-ое ребро;
нижняя по правой окологрудинной линии-на 2 см ниже реберной дуги;
по среднеключичной линии- у реберного края;
по переднеподмышечной линии- 10-ое ребро;
Размеры по Курлову: по среднеключичной линии-10 см.
по передней срединной линии- 9 см.
полевой реберной дуге-8 см.
6. Пальпация нижнего края печени: расположен у края реберной дуги; край мягкий, закругленный, безболезненный, подвижный, гладкий.
7. Желчный пузырь не пальпируется; симптомы Ортнера и френикус-симптом отрицательные.
8. Селезенка не пальпируется.
IX. СИСТЕМА ОРГАНОВ ВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничной области припухлостей, гиперемии не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный.
X. НЕРВНОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Настроение хорошее; в окружающей обстановке, во времени, в пространстве ориентирован правильно; больной контактен; интеллект, память, сон, речь не нарушены; в позе Ромберга устойчив; зрачки одинаковые; сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые; патологические рефлексы отсутствуют. Зрение, слух не изменены; болезненность по ходу тройничного нерва отсутствует; болевая и температурная чувствительность сохранены; симптомы Кернига и ригидности мышц затылка отсутствуют.
XI. РЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Ампула прямой кишки свободна, нависаний нет. Предстательная железа обычных размеров, безболезненна, междолевая борозда сохранена.
XII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (боли в правом подреберье, тупого, ноющего характера, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете) анамнеза заболевания (больным в течение 10 лет, когда впервые после употребления острой, жареной, соленой пищи появились ноющие боли в правом подреберье; после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита, рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов,в 2011 году отмечает прогрессирование заболевания, учащение и усиление боли в правом подреберье), данных объективного обследования (болезненность при пальпации правом подреберье, можно выставить диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
План обследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, глюкоза крови, анализ крови на групповую принадлежность, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.
XIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.