Фолликулярный рак щитовидной железы: нерешенные вопросы морфологический диагностики, лечебная тактика, прогноз

Республиканский центр опухолей щитовидной железы – рук. д.м.н.,

профессор,

Фолликулярный рак щитовидной железы: нерешенные вопросы морфологический диагностики, лечебная тактика, прогноз

Фолликулярная архитектоника наиболее распространена среди образований щитовидной железы, поскольку именно фолликул рассматривается как структурно-функциональная единица этого органа. Инкапсулированные, частично инкапсулированные  и неинкапсулированные опухоли и опухолеподобные заболевания щитовидной железы объединяют в группу «фолликулярных» новообразований. Так, узел или узлы соответствующего строения в зависимости от клеточных изменений и характера роста (инвазия капсулы, сосудов) классифицируются как аденома, рак или аденоматозный зоб.

Поиски критериев, позволяющих дифференцировать доброкачественные и злокачественные «фолликулярные» новообразования щитовидной железы стали приоритетным направлением современной тиреопатологии. Следует отметить, что выделение опухолей неопределенного злокачественного потенциала привело к созданию дополнительной группы в существующей классификации, что значительно затруднило разработку оптимальной лечебной тактики в отношении фолликулярного варианта папиллярного рака и инкапсулированного фолликулярного рака. Недавно опубликованная работа M. Papotti et al. (2005) не внесла ясности, как же все таки проводить лечение опухоли неопределенного злокачественного потенциала, что позволяет согласиться с авторами последнего пересмотра Международной гистологической классификации новообразований щитовидной железы, не включивших в нее эти образования [34, 35].  

В настоящее время интенсифицировались усилия по применению дополнительных методик, позволяющих верифицировать сущность патологического процесса на всех этапах диагностики «фолликулярных» новообразований. С этой целью испробованы морфометрия, электронная микроскопия, иммуногистохимия, проточная цитометрия, изучение экспрессии онкобелков и поиск специфических мутаций. Однако, низкая результативность эти методик, высокая себестоимость и трудность воспроизведения отдаляют широкое их внедрение в повседневную практику.

Цель представляемой работы мы видим в обобщении литературных данных касательно морфологических изменений при фолликулярном раке щитовидной железы (ФРЩЖ). Анализ последних достижений в области иммуногистохимии и молекулярной биологии по проблемам дифференциальной диагностики, а также лечения и разработке индивидуального прогноза этой группе опухолей позволит рационально планировать будущие научные исследования.

Проблемы морфологической диагностики ФРЩЖ

ФРЩЖ по эпидемиологическим и клинико-анатомическим данным существенно отличается от папиллярного рака. В то же время, происхождение из общей клетки-предшественника обуславливает ряд схожих особенностей, таких как медленный рост, способность накапливать коллоид, что делает эти опухоли потенциально курабельными радиоактивным йодом, хороший прогноз.

По характеру инвазии опухоли в ткань щитовидной железы выделяют минимальноинвазивный (инкапсулированный) вариант и макроинвазивный, т.е. инвазия видна невооруженным глазом. V.A. LiVolsi, Z.W. Baloch (2003) предлагают выделять три формы ФРЩЖ, добавляя к традиционно существующим еще и «инкапсулированный ангиоинвазивный вариант», где обнаружение инвазии сосудов не вызывает затруднений, причем по клиническим данным у каждого второго пациента с этой формой ФРЩЖ наблюдался рецидив и метастазы преимущественно через 2-6 лет после операции. Эти авторы предлагают оставить термин «минимальноинвазивный ФРЩЖ» только для опухолей с инвазией капсулы, но без инвазии сосудов. По нашему мнению, это несущественное уточнение, поскольку метастатическим потенциалом обладают как опухоли только с инвазией капсулы, так и опухоли с инвазией капсулы и сосудов или только инвазией сосудов.

Согласно существующим критериям верифицировать минимальноинвазивный ФРЩЖ возможно на основании проникновения клеток опухоли за пределы капсулы образования и/или в кровеносные сосуды в самой капсуле или за ее пределами в окружающей ткани щитовидной железы (рис.1,2,3). Эти диагностические маркеры оказались трудно воспроизводимыми в повседневной практике и по-прежнему не утихают споры о том, что считать истинными признаками инвазии капсулы и сосудов (рис.4).

Минимальноинвазивный ФРЩЖ может быть диагностирован только патологоанатомом и только при работе с хорошо фиксированными, тонкими срезами – по мнению V.A. LiVolsi, Z.W. Baloch (2003) ни результаты срочного гистологического исследования, ни данные пункционной биопсии не смогут помочь в дифференциальной диагностике фолликулярной аденомы и ФРЩЖ. В то же время, экспресс-биопсии и исследования аспиратов могут выделить группу «фолликулярных» опухолей, для работы с которой требуется определенный подход [15,23].

Архитектоника и клеточный состав не дают возможности ответить на вопрос о злокачественном потенциале «фолликулярной» опухоли, поэтому в прошлом высокодифференцированный микроинвазивный ФРЩЖ именовали «злокачественной, или метастазирующей аденомой» [2]. Только при исследовании зоны «опухоль-капсула-перитуморозная ткань щитовидной железы» можно добиться верификации диагноза.

Graham еще в 1914 г. выделил инвазию капсулы и сосудов как критерии дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы и минимальноинвазивного фолликулярного рака, а спустя 70 лет была доказана ценность тех же маркеров для разграничения онкоцитом и онкоцитарного фолликулярного рака [19]. В дальнейшем было показано, что биологическое поведение онкоцитарного фолликулярного рака ничем не отличается от обычного макро- или микроинвазивного рака [17], хотя исследования M.N. Nikiforova et al. (2003) позволили на генетическом уровне продемонстрировать отличия в последовательности мутаций, ведущих к развитию оксифильноклеточного и «классического» вариантов ФРЩЖ. Так, авторы предположили, что «классический» ФРЩЖ развивается de novo, минуя стадию аденомы. Об этом свидетельствует слияние гена PAX8 вследствие транслокации