Фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы - патологоанатомические особенности и перспективы улучшения диагностики

¹Республиканский центр опухолей щитовидной железы, ² Белорусский государственный медицинский университет, кафедра онкологии

Фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы - патологоанатомические особенности и перспективы улучшения диагностики.

Согласно определению, фолликулярный вариант папиллярного рака (ФВПР) диагностируется в том случае, если опухоль с характерными цитологическими признаками классического папиллярного рака полностью, или почти полностью представлена фолликулярными структурами [16]. Для этого новообразования характерен узел, заключенный в капсулу разной степени выраженности (рис.1), включая фиброгиалинизированные участки с макрокальцификатами (на гистологических препаратах). Паренхима в этих случаях представлена фолликулярными структурами вытянутой, продолговатой или неправильной формы с интенсивно окрашенным коллоидом в их просвете. При внимательном исследовании встречаются абортивные сосочки, слабо выраженный фиброз (тонкие трабекулы или фиброзированные ленты стромы в паренхиматозной массе) и псаммомные тельца. В случае инкапсулированного ФВПР (опухоль Lindsay) отмечены и определенные клинические особенности [9,10]: это, как правило, пациенты в возрасте до 45 лет, у которых метастазы в лимфатических узлах или даже костях скелета наблюдаются вне зависимости от обнаружения признаков инвазии капсулы и лимфатических сосудов. По данным Khan J.M. et al. (2001), метастазы при ФВПР встречается гораздо реже в сравнении с классическим папиллярным раком [28].

Диагностика фолликулярного, как и классического варианта папиллярного рака щитовидной железы проводится по одним и тем же критериям: оптически прозрачные ядра, внутриядерные борозды и включения, наслаивание ядер, образование симпластов. Оживленную дискуссию вызывает ценность первого из перечисленных маркеров в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы из фолликулярного эпителия. «Пустые» ядра, которые известны под множеством синонимов, в том числе «притертые часовые стекла» (ground glass) и «глазки сиротки Энн» (“Orphan Annie^,s eye”) были впервые описаны N. Warner. Термин был предложен исходя из того, что изменения в ядрах эпителия щитовидной железы напоминали глаза обиженного судьбой персонажа из популярных американских комиксов 20-х годов ХХ века. Однако первым, кто связал эти изменения с папиллярным раком щитовидной железы и предложил их в качестве диагностического критерия для ФВПР, был Lindsay, опубликовавший свою работу в 1960 г. [15]. Интересно отметить, что еще сравнительно недавно бытовала точка зрения, что «светлые» ядра представляют собой артефакт, связанный с фиксацией в формалине [29]. Позднее было показано, что сходная картина наблюдается в цитологических мазках-отпечатках и скарификатах, где технология изготовления не требует погружения ткани в формалин. Наконец, параллельное иммуногистохимическое и электронно-микроскопические исследование продемонстрировало, что в ядрах папиллярного рака происходит маргинация хроматина и рибонуклеопротенов и именно вследствие этих процессов ядро выглядит «пустым» на светооптическом уровне [10]. И специфичность этих изменений для папиллярного рака щитовидной железы уже совсем недавно доказана тем, что в этих клетках обнаружены рецепторы к онкогенной тирозин-киназе семейства RET/PTC [31].

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики, инкапсулированная и диффузная формы ФВПР по-прежнему привлекают внимание специалистов, поскольку при попытке воспроизведения критериев, на которых базируется верификация процесса, консенсус между патологоанатомами достигается далеко не всегда. Во многом этот факт объясним тем, что существуют другие патологические процессы или артифициальные трансформации [10], при которых могут наблюдаться клеточные изменения, симулирующие папиллярный рак. Среди этих состояний внимания заслуживают аутоиммунный тиреоидит, узловой токсический зоб, параганглиомоподобная (гиалинизированная трабекулярная) аденома и оксифильноклеточные новообразования.

В фолликулярном эпителии, который непосредственно контактирует с лимфоидными клетками или их скоплениями в случаях тиреоидита, отмечены распыление хроматина, утолщение ядерной мембраны, появление бороздок и внутриядерных цитоплазматических включений, что позволяет заподозрить папиллярный рак [38]. И хотя в настоящее время преобладает мнение, что папиллярный рак и аутоиммунный тиреоидит никак не связаны этиопатогенетически, недавние исследования в области молекулярной генетики ставят под вопрос эту точку зрения. Обнаружено, что в эпителии, граничащим с лимфоидными фолликулами, обнаружена экспрессия RET/PTC и исчезновение присущей неопухолевым клеткам щитовидной железы гетерозиготности генов-супрессоров [47].

При зобе с признаками базедовификации также встречаются крупные светлые ядра, а в некоторых наблюдениях – ядерные бороздки и включения. Но эти клеточные изменения распределены диффузно во всей щитовидной железе и светлые клетки округлой, а не вытянутой, как при папиллярном раке, формы. Локализуются эти клетки вблизи базальной мембраны и не наслаиваются друг на друга [37].

В последнее время произошло изменение взгляда на гиалинизированную трабекулярную аденому как на доброкачественную опухоль [17]. И ранее исследователи обращали внимание на морфологическое сходство вытянутых клеток опухоли в тяжах трабекулярной формы с клетками папиллярного рака. Подозрение, что данная опухоль относится к разновидности папиллярного рака, усугублялось тем, что в ряде случаев в ней обнаруживались истинные псаммомные тельца. Исследования в области молекулярной генетики убедительно показали, что гиалинизированная трабекулярная аденома может считаться папиллярным раком с доброкачественным медленным клиническим течением [17,22,33]. Однако есть и прямо противоположные свидетельства, доказывающие, что разница между раком и этим особым типом фолликулярной аденомы все же существует [24]. Следует отметить, что, несмотря на информационный вал, связанный