Хронические расстройства питания. Диагностические критерии гипотрофии. Дистрофия. Дифференциальная диагностика квашиоркора и маразма

ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ

Здоровый ребенок, получающий количественно и качественно достаточное питание, должен обладать всеми клиническими признаками эйтрофии. Сюда включаются такие общие признаки, как. общее хорошее состояние ребенка, его радостное эмоциональное отношение к окружающему, устойчивые сдвиги в физическом развитии, нормальное психомоторное и интеллектуальное развитие, отсутствие патологических: изменений со стороны внутренних органов как при физикальном, так и при специальных видах обследования, нормальные лабораторные показатели (из них особенно важны гемоглобин и белки крови), редкие заболевания в анамнезе.

Дистрофии (хронические расстройства питания) не являются отдельной нозологической единицей. Они представляют собой симптомокомплекс, свойственный организму детей раннего возраста при вредном воздействии на него; характеризуются нарушением усвоения питательных веществ тканей организма.

Дистрофия - это патологическое состояние и распределение подкожно-жировой клетчатки, изменение тургора тканей, цвета кожных покровов, мышечного тонуса, отставание нервно-психического развития, ухудшение толерантности к пище, снижение сопротивляемости инфекциям.

Виды дистрофии:

1.  Гипотрофия - снижение массы тела по отношению к росту

2.  Гипостатура - равномерное снижение массы тела и роста

3.  Паратрофия - превышение массы тела до 10 % (или без превьшения) с нарушением трофики.

Диагностические критерии гипотрофии:

Основные:

-  плоская весввая кривая или снижение;

-  недостаточность подкожно-жирового.слоя;

-  несоответствие массы тела росту;

-  отставание в росте (II и III степени тяжести);

Факультативные:

-  запоры и редкие мочеиспускание

-  сухость кожи, дистрофические изменения ногтей, волос

-  субнормальная температура

-  отставание в психическом развитии

-  сгущение крови (III степени тяжести)

-  гипопротеинемия

ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ

Виды дистрофий
Гипотрофия	Гипостатура	Паратрофия

Формы дистрофии
Пренатальная	Постнатальная	Смешанная

Степени тяжести гипотрофии	I ст.	Снижение массы тела на 10-15%, отсутствие подкожно-жировой клетчатки на животе
	II ст.	Снижение массы тела на 20-30%, резкое снижение или отсутствие подкожно-жировой клетчатки на животе и на конечностях
	III ст.	Снижение массы тела на 30% и более, отсутствие подкожно-жировой клетчатки, в том числе и на лице. Анорексия, апатия, нарушение функции органов и систем

Основные этиологические факторы	Пренатальные	Патология беременности
		Заболевания матери
		Профвредности, вредные привычки
		Предшествующие аборты
	Постнатальные	Нерациональное вскармливание
		Инфекционные и другие заболевания
		Дефекты режима и ухода
		Врожденная и приобретенная патология ферментных систем

Основные патогенетические механизмы

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта: снижение переваривания, всасывания и усвоения питательных веществ, нарушение функции органов и систем.

Профилактика:

Ø Правильное ведение беременности

Ø Рациональное вскармливание

Ø Закаливание, массаж, гимнастика

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОТРОФИИ
Симптомы гипотрофии	Гипотрофия
	I степень	II степень	III степень
Отставание массы тела от нормы	На 10 – 20%	На 20 – 30%	Более 30%
Весовая кривая	Уплощена	Умеренно плоская	Плоская
Кожные покровы:
- цвет	Бледный	Бледный	Бледно-серый
- влажность	Несколько понижена	Понижена	Кожа сухая
- эластичность	Нормальная	Снижена: кожа легко собирается в плохо расправляющиеся складки	Резко снижена, кожа висит складками
Подкожный жировой слой	Истончен на животе	Исчезает на животе, груди, истончен на бедрах	Отсутствует на груди, животе, бедрах
Тургор тканей	Умеренно снижен	Снижен	Резко снижен
Состояние органов дыхания и сердечно сосудистой системы	Без отклонений от нормы	Без выраженных отклонений	Поверхностное аритмичное дыхание, приглушение тонов
Аппетит	Снижен	Снижен	Анорексия
Характер стула	Обычный	Неустойчивый	"Голодный"
Толерантность к пище	Нормальная	Снижена	Резко снижена
Температура тела	Обычная	Обычная	Гипотермия
Развитие локомоторных функций	Нормальное	Отстает	Резко отстает
Нервно~психическое развитие	Нормальное, интерес к окружающему сохранен	Отстает, интерес к окружающему снижен	Отстает, к окружающему безразличен
Иммунобиологическая резистентность	Нормальная	Снижена	Резко снижена

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ГИПОТРОФИИ
	Воздействие этиологических факторов
Снижение активности желудочного и дуоденального соков			Понижение возбудимости коры головного мозга		Снижение ферментативной активности крови
Нарушение всасывания пищевых ингредиентов			Дисфункция подкорки		Нарушение процессов усвоения
Нарушение всасывания витаминов			Общая заторможенность ЦНС и ВНС		Извращение деятельности витаминов и гормонов
			Использование запасов жира и гликогена
			Нарушение функции внутренних органов и процессов анаболизма и катаболизма
			Распад клеток паренхиматозных органов
			Септические и токсические состояния

Дифференциальная диагностика квашиоркора и маразма
	Квашиоркор	Маразм
Масса тела	80% от нормы	60% от нормы
Отеки	постоянно	нет
Нарушение психики	выражение обиды, страдания, отсутствие интереса к окружающему, заторможенность, адинамия	нет
Атрофия подкожно-жировой клетчатки	нет	резко выражена
Специфические поражения кожи	"эмалевиный дерматит"	нет
Лунообразное лицо	часто	нет
Лицо "старичка"	нет	как правило
Изменение волос	иногда	редко
Аппетит	анорексия	сохранен
Диарея	часто	иногда, могут быть запоры
Размеры печени	увеличена	нормальная
Альбумины сыворотки	снижены всегда	низкие в тяжелых случаях
Возраст	I - 3 года	старшие
Местность, где чаще встречается болезнь	лесные районы	пустыни
в результате недостатка в пище	белка	энергии и белка
Рост	снижен незначительно	снижен

Принципы лечения

1.  Устранение или коррекция причин, вызвавших дистрофию

2.  Диетотерапия

3.  Организация оптимальных условий внешней среды

4.  Гигиенические ванны (ежедневно)

5.  Достаточное пребывание на свежем воздухе

6.  Медикаментозное лечение: ферменто-витаминотерапия; нормализация биоценоза кишечника, стимулирующее лечение

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Принципы диетотерапии:

I.  Принципы "омоложения" пищи (т.е. женское молоко, адаптированные молочные смеси, предусмотренные для детей более раннего возраста)

II.  Принципы двухфазного питания:

a)  период выяснения толерантности к пище с учетом индивидуальных особенностей организма;

b)  период переходного и оптимального питания, удовлетворяющего потребности репарации, роста и развития ребенка.

Этапы диетотерапии:

I.  Разгрузки и минимального питания

II.  Промежуточный этап: переходит от минимального к оптимальному

III.  Этап оптимального (максимального питания)

ЭТАП РАЗГРУЗКИ

ЦЕЛЬ: максимально разгрузить желудочно-кишечный тракт ребенка.

ОБЪЕМ ПИЩИ: 1/5 фактической массы тела, независимо от возраста, но не более I литра. Этот объем принимается за единицу. Гипотрофия I степени - 2/3, II степени - 1/2, III степени - 1/3 полного суточного объема. Белки, жиры, углеводы рассчитываются на фактическую массу тела.

ПИТЬЕ: (дополняют недостающее количество пищи до суточного объема): регидрон, оралит, каротиновая смесь, овощной отвар, чай, раствор Рингера.

ОСНОВНАЯ ПИЩА: женское молоко (грудное, донорское), адаптированные смеси (лучше кисломолочные).

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПА: 2-3-5 дней (определяется аппетитом, функцией ЖКТ, самочувствием ребенка)

При низкой толерантности к пище используют парентеральное питание: растворы глюкозо-солевые, альбумин, плазма.

ЭТАП МИНИМАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

ЦЕЛЬ: достичь полного возрастного объема пищи с минимальными добавками белка.

ОБЪЕМ ПИЩИ: полный суточный.

ПИТЬЕ: уменьшается соответственно увеличенному объему пищи.

ОСНОВНАЯ ПИЩА: та же, что и на этапе разгрузки; вводят лечебные, смеси (энпиты) - 100 мл/сутки под контролем расчета пищевых ингредиентов на 1 кг фактической массы ребенка; творог 1 ч. л. или цельный кефир до 50 - 70 мл/сутки.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПА: 3 - 5 - 7 дней.

ЭТАП ПРОМЕЖУТОЧНОГО ПИТАНИЯ

ЦЕЛЬ: адаптация ребенка к нарастающим количествам белкам, углеводов