Учебная история болезни. Жалобы пациента. Анамнез болезни. Данные объективного исследования. Общий осмотр

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1

Учебная история болезни.

Куратор: студент ВС 5курс 2Д группа

Преподаватель:

ГОМЕЛЬ 2007

Паспортная часть.

Ф.И.О.

Год рождения 1930 г.

Профессия – в настоящее время не работает  (пенсионер).

Дата поступления:

Домашний адрес – Гомельский район, д., улица  33

Направлена станцией скорой помощи

Диагноз направившего учреждения:

Клинический диагноз:

Жалобы.

На головные боли преимущественно в затылочной области, сопровождающиеся головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, возникающие на фоне  подъема артериального давления (АД) до 210/105 мм рт.ст., сердцебиения и ощущения перебоев в работе сердца. Подъемы давления сопровождаются нарушением речи и координации. Возникновение  их больная связывает с психо-эмоциональным напряжением. Состояние улучшается при приеме коринфара.

Сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и поясницу, сопровождающиеся чувством страха и  купируются  приемом нитроглицерина и нитросорбида. 

Боли за грудиной  и инспираторная одышка появляются при подъеме на 3 этаж, при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м.

Анамнез болезни.

Считает себя больной  с 1980г., когда  впервые начали беспокоить головные боли, которые купировались  приемом цитрамона. В 1993 году впервые зарегистрировала  подъемы давления до 160/90 мм рт.ст. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно нерегулярно принимала адельфан.

В 1991 году появились сжимающие боли за грудиной, связанные с психо-эмоциональной нагрузкой, проходившие после приема корвалола. Лечения не проходила, особого значения болям  не придавала.  

В 1993 году на фоне проводимого курса иглоукалывания возникло чувство стеснения в груди, сопровождающиеся   страхом, общей слабостью, ощущением дурноты. С возникшими жалобами обратилась в поликлинику по месту жительства, где установлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь  второй стадии. Эпизодически с положительным эффектом принимала нитроглицерин и эналаприл.

В 1997 году АД внезапно поднялось до 200/100 мм рт.ст., что сопровождалось мельканием мушек перед глазами, чувством стеснения в груди, головокружением, головными  болями, холодным потом. Подъем давления  вызванной бригадой неотложной помощи расценен как гипертонический криз, купирован внутривенным введением  магнезии.

В последующем  подобные эпизоды ежемесячно. Больная  лечилась самостоятельно - с положительным эффектом  принимала нитраты и блокаторы кальциевых каналов. Со временем эпизоды подъема давления участились, стали продолжительнее, хуже поддавались купированию. Изредка больная кратковременно теряла сознание.

В 2002 г. больная обратилась за помощью  в больницу. После госпитализации и проводимого лечения состояние значительно