История болезни. Диагноз основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения

Наличие жалоб на учащение приступов печеночной колики, обусловленной хроническим калькулезным холециститом, являются показанием к плановой операции - холецистектомии. Согласие больного получено. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Премедикация: Sol. Dimedroli 1%-1ml, Sol. Atropini sulfatis 1%-1 ml, Sol. Promedoli 1%-1ml – внутримышечно за 30мин до операции.

12.04.2005 – Плановая операция

Вид обезболивания: эндотранхеальный наркоз

Название операции: холецистектомия

Оперативный доступ: верхнее-средняя лопаротомия

Оперативный прием: холецистектомия

Завершение операции: дренажная трубка к ложу пузыря по Пиковскому. Послойное ушивание раны, швы на кожу, асептическая повязка.

Послеоперационный дневник

13.04.05.

T – 37,1°С

ЧД-19 в 1 минуту

ЧСС - 76 ударов в минуту

АД 130/75 мм рт. ст.

Жалобы на чувство дискомфорта в правом подреберье, боли в области послеоперационной раны, головную боль, слабость.

Самочувствие больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет, хрипов нет. Дыхание ритмичное, средней глубины, дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Одышка отсутствует. ЧД – 18 в. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Кожные покровы и видимые слизистые бледно – розового цвета, умеренно влажные, чистые. Язык влажный без налета, чистый, сосочки выражены. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Тоны сердца над всеми точками аускультации ритмичны, звучные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме (мочеиспускание регулярное, безболезненное; стул оформленный).

Лист врачебных назначений:

1. Cefotaximi 1,0. Содержимое флакона растворить в 100 мл 5 % раствора глюкозы, вводить в/в капельно 2 раза в сутки. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений. Для профилактики дизбактериоза на период антибиотикотерапии необходимо назначить линекс по 1 капс. 3р/д.

2. Sol. Dimedroli 1%-1ml. Внутримышечно 3 раза в день Антигистаминный препарат. Оказывают седативное действие

3. Sol. Analgini 50%-1 ml. Внутримышечно 3 раза в день.Ненаркотический анальгетик. Оказывает очень слабое противовоспалительное действие. Обладает обезболивающим действием.

4. Insulini 20 ЕД., Sol. Glucosae 20% - 1000 ml, Sol. Kalii chloride 2.5% - 10 ml. Вводить внутривенно капельно. Профилактика нарушения водно – электролитного баланса в организме.

5. Перевязка с хлоргексидином ежедневно. Антисептик. Органическое соединение хлора, не раздражающее кожу и слизистые оболочки. Обладает Сильным антибактериальным действием.

Прогноз: Благоприятный. Послеоперационных осложнений нет.

ЭПИКРИЗ

Больной 42 года поступил 2.04 2005 в УГОКБ для планового оперативного лечения по поводу ЖКБ. При этом у больного были жалобы на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиеся либо самопроизвольно через 30 минут после возникновения, либо после приема обезболивающих средств (Но-шпа, баралгин). Больной был обследован и ему были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, ФГДС, УЗИ. При этом были выявлены удовлетворительное состояние больного, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, телосложение гиперстеническое, рост 182 см, масса 95 кг. Осанка правильная. Походка обычная. Кожа: бледно-розового цвета, влажная, средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Слизистые оболочки полости рта розовые и чистые. Язык сухой обложен белым налетом. Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. При ФГДС: Слизистая желудка розовая с участками гиперемии. Привратник и луковица 12-перстной кишки не деформированы. Выявлен хронический катаральный эзофагит. При помощи УЗИ выявлено: Печень без видимых очагов патологии, увеличена в размерах (+2,5 – 3см), контур ровный, эхогенность ткани повышена, структура умеренно диффузными изменениями. Желчный пузырь 82х31 мм., неравномерно заполнен желчью, в просвете определяются эхопозитивные образования, различных размеров - конкременты. Стенки пузыря нечеткие, утолщены (5мм). Внутри желчного пузыря пристеночно определяются гиперэхогенные образования до 5мм в диаметре, полобные полипам. Холедох без особенностей. Поджелудочная железа не увеличена, уплотнена, без очагов патологии, но структура отечна. Почки и селезенка без очагов патологии. Лимфоузлы не изменены.

На основании проведенного обследования выставлен диагноз – ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Наличие жалоб на учащение приступов печеночной колики, обусловленной хроническим калькулезным холециститом, являются показанием к плановой операции - холецистектомии. Больному была проведена предоперационная подготовка (Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Премедикация: Sol. Dimedroli 1%-1ml, Sol. Atropini sulfatis 1%-1 ml, Sol. Promedoli 1%-1ml – внутримышечно за 30мин до операции).12.04.2005 была проведена плановая операция: лапаротомическая холецистектомия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В дальнейшем больному рекомендована диета (ограничение острой жареной