Истории болезни. Жалобы при поступлении в клинику. Анамнез жизни и настоящего заболевания

Туберкулез выявлен впервые при профилактическом осмотре в ноябре 20г. После чего направлен для уточнения диагноза и лечения в УГОТКБ. Клиника туберкулёза отсутствовала.

V. Эпидемиологический анамнез.

Имел контакт с больными туберкулёзом в ИТУ в период с 2000 по 2002 гг.

VI. Объективные данные.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Подкожно-жировая клетчатка в норме. Костно-мышечный аппарат без видимой патологии. Периферические л/у не пальпируются.

Основные жизненные показатели.

Пульс – 90 уд/мин, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Ад – 130/80 мм. рт. ст.. ЧДД – 16/ мин. Вес – 67кг, рост 178см. Температура тела – 36,7С.

Обследование органов дыхания.

Верхние дыхательные пути: Голос не изменён.Признаки обструкции отсутствии. Носовое дыхание не затруднено, выделений из носа нет. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые ротовой полости бледно-розового цвета. Миндалины нормальной величины. 

Осмотр органов дыхания: Грудная  клетка симметрична, правильной формы,  обе  ее  половины  равномерно  участвуют  в  акте  дыхания. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ключицы и лопатки расположены симметрично друг относительно друга. Межрёберные промежутки не расширены, местных выпячиваний и втяжений не отмечается.  Дыхание ритмичное, средней глубины, смешанного типа, ЧДД=16  в 1 мин, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация: Грудная клетка нормостенической формы. При пальпации грудная клетка и межрёберные промежутки безболезненны, грудная клетка нормальной резистентности. Голосовое дрожание определяется одинаково на симметричных участках обоих лёгких.     Перкуссия: Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. В проекции пространства Траубе определяется тимпанический звук. Ширина полей Кренига: слева- 4 см, справа- 5 см. При перкуссии определены следующие границы легких :

Определение подвижности легочного края :

Аускультация: Аускультативно определяется везикулярное  дыхание. Крепитация, хрипы, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония отсутствует на симметричных участках грудной клетки.

Обследование органов и систем.

Система кровообращения: Сосуды шеи не изменены. Верхушечный толчок на уровне 5 межреберья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы отсутствуют. ЧСС 90 уд. в мин. Пульс 90, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Перкуторно отмечены следующие границы сердца (абсолютной тупости):

-левая – 5-ое межреберье слева по срединоключичной линии

-правая – 4-ое межреберье справа по окологрудинной линии

-верхняя – 3-ее межреберье слева на уровне хряща 3-го ребра

Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен.

Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет.

При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме (по Курлову: по средниноключичной линии – 9см, передней срединной – 8см, по левой реберной дуге – 7см). Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи  отрицательные. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.

Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется.

Невно-психический статус: Больной правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.  Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.

VII. Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови.

Клинический анализ мочи.

Микроскопическое исследование смыва с бронхов.

08.12.20 - обнаружены единичные МБТ.

Бактериологическое исследование мокроты:

8.12.. микобактерии- 1-3

14.02.06. микобактерии- отсутствуют

Спирометрия от 8.12.

Заключение по функции внешнего дыхания: начальные проявления