Допамин в "Почечных дозах" в лечении и профилактике острой почечной недостаточности: оценка современных представлений

Допамин в "почечных дозах" в лечении и профилактике острой почечной недостаточности: оценка современных представлений.

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО

Ключевые слова: допамин, острая почечная недостаточность, интенсивная терапия

Обсуждается вопрос о целесообразности применения низких доз допамина с целью профилактики и лечения острой почечной недостаточности (ОПН). В силу фармакологических свойств допамин является почечным вазодилятатором. Низкие дозы допамина используются для увеличения диуреза при попытке предотвратить острый канальцевый некроз у критических пациентов с олигурией.(2). Однако, способность допамина к достижению этих целей слабо документирована.(3). Особенностью фармакологического действия допамина является расширение сосудов почек в результате специфического связывания с дофаминовыми рецепторами(1). Низкие дозы допамина (1-3 мкг/(кг.мин) вызывают селективную вазодилатацию приносящей артериолы, повышение скорости клубочковой фильтрации. При этом, если скорость введения препарата не превышает 5 мкг/кг в минуту, уменьшается сопротивление почечных сосудов, увеличивается кровоток, фильтрация в клубочках, возрастает натрийурез и, соответствено, диурез. Очевидно, что положительные эффекты допамина проявляются лишь в тех случаях, когда не развился некроз эпителия проксимального отдела почечных канальцев. Более того, имеется потенциальный риск применения даже малых доз. Препарат не прост в употреблении, обладает целым рядом побочных эффектов. В случае же увеличения скорости введения допамина (более 15 мкг/кг в минуту) может наблюдаться обратное действие-сужение почечных сосудов и развитие ишемии почек. Кроме того, при увеличении скорости введения допамина развивается тахикардия или пароксизмальная аритмия, значительно возрастает работа сердца, увеличивается потребность миокарда в кислороде, что может усилить или вызвать гипоксию, ишемию миокарда; появляется опасность фибрилляции желудочков(1).

В статье А.K.Saxena, опубликованной в журнале Dialysis & Transplantation в сентябре 2002 года, приводится современная позиция по поводу использования низких доз допамина в практике отделений интенсивной терапии с учетом последних рандомизированных исследований.

Не считаясь с повторяющимися замечаниями, которые время от времени выражаются различными авторами в течение последних 7 лет, допамин продолжают достаточно часто назначать в ОИТ тяжелым больным, - говорит автор статьи. Широкое использование "низких" доз допамина не просто неизбежно вызывает состояние циркуляторного распределения и угрожает кардиогенным шоком, но и предупреждает ухудшение и/или активирует почечную перфузию в различных критических ситуациях - всё это для того, чтобы максимально избежать угрозы возникновения ОПН. Прежде, во множестве недостаточно контролируемых исследований с малым (с позиций доказательной медицины) объёмом наблюдений, показано улучшение почечной функции и улучшение внутриорганного кровотока при инфузии малых доз допамина (1-4 мкг/кг/мин).

Однако, рандомизированные контролируемые исследования с включением допамина, достоверно не смогли показать улучшения результатов: предотвращение ОПН, отмену диализа или снижение смертности в разных клинических случаях. Результаты этих исследований наглядно свидетельствуют против существования "почечных" доз допамина в роли "почечных защитных агентов". Более того, действующие сомнения в отношении потенциального побочного эффекта - от местных тканевых некрозов до подавления предшественников питуитрин-зависимых гормонов и снижения продукции Т-лимфоцитов - обуславливает выведение из клинической практики так называемых "почечных доз" допамина, особенно среди критических больных с метаболическими и иммунологическими расстройствами.

Этот обзор представляет собой оценку различных современных точек зрения и мнений с желанием доказать рационализацию использования допамина в ведении ОПН.

Как известно, допамин оказывает комплексное действие на кардиоваскулярно-почечную нейрогуморальную систему путем активации большого количества различных рецепторов, что проявляется неоднозначными, иногда противоположными. дозозависимым эффектами. Препарат стимулирует бета-1 адренорецепторы и увеличивает сердечный индекс. В больших дозах допамин стимулирует периферические альфа-1 адреноцепторы, что ведет к системной вазокнстрикции. Периферические допаминовые рецепторы (ДА) включают 2 подгруппы: ДА-1 и ДА-2 рецепторы, классифицированные на основе синаптического расположения. ДА-1 были найдены в почечных, брыжеечных, коронарных и мозговых артериях, в то время как ДА-2 расположены в автономных ганглиях и в симпатических нервных окончаниях, где они ингибируют освобождение норадреналина. ДА-1 вызывают вазодилатацию и угнетение электролитного транспорта, связанного с цАМФ. ДА-2 рецепторы подавляют продукцию альдостерона в надпочечниках. В мозговом веществее ДА-2 стимулируют выработку простагландина Е2, очевидно путем стимуляции фосфолипазы А2. Однако, точная роль ДА рецепторов до конца не определена. Все функции ДА-2 рецепторов фактически противоположны тем, которые замечены у ДА-1. Допамин также направленно стимулирует захват натрия в клетках проксимального отдела канальцев, играя роль "внутрипочечного натрийуретического гормона".