Уровень клубочковой фильтрации зависит от почечного кровотока, который может быть улучшен различными вазоактивными веществами, биосинтезированными эссенциально - вазодилатирующими простагландинами и оксидом азота. Британскими исследователями установлено, что интегральная почечная система оксида азота требует для полного выделения диуретических и натриуретических веществ активации ДА-1 рецепторов. Допамин регулирует почечную гемодинамику, т.о. поддерживая клубочковую фильтрацию и предотвращает ишемию канальцев.
Использование "почечных доз" допамина при ОПН.
Исследования, проведенные на рубеже 80-90 гг., показывали, что увеличение диуреза и выведения натрия у больных с ОПН происходило при продолжительных инфузиях низких доз допамина (2 мкг/кг/мин) и этому соответствовало увеличение клиренса креатинина выше 40 мл/мин и диурез выше 1 мл/кг/час, и приближалось к нормальным показателям. Это позволило сделать вывод, что допамин следует назначать как можно раньше в олигурической стадии ОПН, хотя преимущества допамина перед диуретиками не были установлены. В 1997 году в США было проведено рандомизированное, плацебо-контролируемое мультицентровое исследование (AAARSF) включавшее 250 пациентов с ОПН и изучавшее зависимость между назначением "низких доз" допамина (менее 3 мкг/кг/мин) и разрешением ОПН. 93 пациента умерло (36%), 52 пациентам (20%) требовалось проведение диализа в течение 60 дневного наблюдения при назначении почечных доз допамина. Установленный риск развития летального исхода в связи с назначением допамина составил 1,11, что определенно не доказывает его безопасность и эффективность.
В отчете проведенного в 2001 году мета-анализа 58 исследований с 1966 по 2000 год, включавших 17 рандомизированных, утверждается, что не существует зависимости между назначением низких доз допамина и снижением летальности при ОПН.
Автор статьи также описывает возможные негативные эффекты назначения даже низких доз допамина, такие как увеличение риска развития фибрилляции предсердий, повышение право и левожелудочковой постнагрузки, депрессии респираторного ответа на гипоксическую стимуляцию, усиление внутрилегочного шунтирования, - все это может стать пусковым моментом для развития полиорганной недостаточности. Кроме того, даже медленная инфузия допамина через периферические вены может явиться причиной локальной ишемии и некроза, вследствие экстравазации через сосудистую стенку. Поэтому предпочтительным путем введения допамина является инфузия в центральный сосуд, что увеличивает опасность и стоимость лечения.
В заключение автор делает вывод, что низкие дозы допамина не являются ренальными протекторами, и однозначно считает, что назначение допамина в т.н. "почечных" дозах не целесообразно: "Таким образом, в эру доказательной медицины, спекулятивные точки зрения по поводу назначения низких доз допамина как потенциальных протекторов, должны быть пересмотрены".
В нашей практике введение малых доз допамина с целью профилактики и лечения ОПН в начальной фазе нередко оказывалось эффективным; в случае длительной гипотонии и олигурии использовали допамин как "препарат выбора". Самым целесообразным подходом в настоящее время считаем проведение "допаминовой пробы", когда низкие дозы допамина вводятся в течение суток. В случае, если эффект получен (увеличение диуреза) и не наблюдается каких-либо значимых осложнений, введение препарата продолжается до стойкого восстановления диуреза. В случае неэффективности препарата, он должен быть тотчас отменен.
RESUME
Regardless of repetitive reservations expressed by various authors from time to time, but especially during the last years, dopamine continues to be administered quite often in the ICU to critically ill patients. Rising concerns with regard to dopamine's adverse effects in critically ill patients with compromised multi-organ system functions - resulting in systemic accumulation and resistance to dopamine's action - plus the negative hormonal, metabolic, and immunologic responses to dopamine are justifiable. Thus, in the era of evidence-based medicine, the viewpoint that low-dose dopamine could have renal-sparing potential in diverse high-risk clinical situations not prove pragmatic and ought to be reconsidered.
Список литературы
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.