ЭКГ при инфаркте миокарда. Стадии развития ИМ. Распространенный трансмуральный ИМ. Передне-перегородочный ИМ

также ишемические изменения электрокардиограммы, синдром слабости синусового узла, связать эпизоды синкопальных состояний с брадиаритмиями, нарушениями проводимости (синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадами). Холтеровское электрокардиографическое мониторирование позволяет также оценить эффективность антиаритмической терапии. В настоящее время разработаны следующие показания к длительному мониторированию электрокардиограммы по Холтеру:

•    уточнение диагноза синкопальных состояний, связанных с нарушениями сердечного ритма и проводимости;

•    выяснение причин таких субъективных проявлений как приступы сердцебиений, перебоев и ощущений замирания в области сердца, головокружений (эта симптоматика может быть обусловлена нарушениями ритма сердца);

•    исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска внезапной смерти;

•    определение вида, частоты и общей продолжительности за сутки нарушений сердечного ритма;                                    

•    оценка сердечного ритма и его нарушение у больных с повышенным риском внезапной сердечной смерти, в частности, при гипертрофической кардиомиопатии, синдроме удлиненного интервала Q-T, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, аритмиями сердца;

•    оценка эффективности антиаритмической терапии;

•    контроль функции и эффективности имплантированного кардиостимулятора.

Противопоказаний к суточному холтеровскому электрокардиографическому мониторированию нет.

Определение поздних потенциалов желудочков

Поздние потенциалы желудочков — это низкоамплитудные сигналы с амплитудой до 20 микровольт в конце комплекса QRS или в продолжении сегмента S-T. Они отражают зону замедленного фракционированного проведения (замедленную деполяризацию) в пораженном миокарде желудочков и являются маркерами субстрата желудочковой тахикардии, возникающей по механизму re-entry (В. А. Су-лимов, В. Ю. Калашников, 2002). На обычной электрокардиограмме поздние потенциалы желудочков не регистрируются. Для их выявления используется неинвазивный метод — электрокардиография высокого разрешения с компьютерной обработкой усредненного электрокардиографического сигнала (временной, спектральный анализ, спектрально-временное картирование).

У больных с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями поздние потенциалы желудочков выявляются достаточно часто — в 60—70 % случаев. Установлено, что выявление поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда свидетельствует о 5-кратном риска развития жизнеопасных аритмий по сравнению с теми больными, у которых поздние потенциалы желудочков не регистрируются.

В настоящее время существуют следующие показания для использования сигнал-усредненной электрокардиографии:

•   определение риска появления жизнеопасных желудочковых аритмий у больных, перенесших инфаркт миокарда, но имеющих в настоящий момент нормальный синусовый ритм и нормальную внутрижелудочковую проводимость; ,   синкопальные состояния у больных ишемической болезнью сердца;

•   определение риска устойчивых желудочковых аритмий у больных с неишемической кардиомиопатией;

•  оценка эффективности хирургического лечения устойчивых желудочковых тахиаритмий;

•    оценка эффективности антиаритмической терапии у больных с желудочковыми аритмиями (показание не общепризнанное, требующее дальнейших доказательств).

Определение вариабельности сердечного ритма

Вариабельность сердечного ритма — это выраженность колебаний частоты сердечного ритма по отношению к ее среднему уровню. Вариабельность сердечного ритма определяется взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Известно, что вагусная активность препятствует возникновению жизнеугрожающих желудочковых аритмий, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда или страдающих сахарным диабетом.

В настоящее время можно считать окончательно подтвержденным представление о том, что сниженная вариабельность сердечного ритма является независимым и устойчивым предиктором смерти от жизнеугрожающих аритмий у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Наиболее достоверным методом изучения вариабельности сердечного ритма является компьютерный временной и частотный анализ вариабельности интервалов R-R электрокардиограммы, записанной в течение 24 часов с помощью метода суточного холтеровского электрокардиографического мониторирования. О высоком риске устойчивой желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти свидетельствует величина стандартного отклонения средней всех синусовых интервалов R-R за 24 часа (SDNN)< 50 мс или «индекс вариабельности» менее 15. Прогностическое значение указанных показателей возрастает еще более, если у больного имеется значительное снижение фракции выброса левого желудочка (< 35 %) и определяются поздние потенциалы желудочков (с помощью сигнал усредненной электрокардиографии).

Изучение альтерации волны Т

Изучение альтерации волны Т — новый метод изучения риска возникновения спонтанных желудочковых аритмий. Суть метода заключается в изучении колебаний амплитуды зубца Т в течение определенного времени, лучше в течение 24 часов. Некоторые исследователи указывают, что выраженная альтерация зубца Т является предиктором развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий сердца и, следовательно, внезапной сердечной смерти. Пока еще этот метод не нашел широкого применения в клинической